PELE ACNEICA - CONCEITO, TIPOS, TRATAMENTO , PROFILAXIA e ESTUDOS CLÍNICOS

Como profissionais da saúde, principalmente quando ligados às áreas de dermatologia, cosmétria e cosmecêutica, bem como na própria saúde pública, nos deparamos com quadros clínicos que devem ser avaliados e tratados com extrema seriedade e sempre por profissionais especializados. A acne é um caso desses, pois afeta não só a pele do paciente , seus efeitos se estendem ao convívio social, auto estima e não raramente leva a quadros de depressão ou outra doença associada. O E.S.P é um site ligado a saúde e a beleza.Também nos importa agregar conhecimento aos nossos leitores para que eles saibam que atitude tomar em casos relacionados a problemas com a pele. Hoje então vamos falar sobre Acne em todos os seus aspectos. Em uma próxima postagem estaremos colocando produtos relacionados a manutenção da  pele acneica. Lembre-se que o dermatologista é o profissional indicado para acompanhar você em um tratamento. A auto medicação poderá ocasionar a piora dos casos e até mesmo a inviabilidade de um tratamento efetivo.

Conceito de Acne

O acne é uma forma de secreção da pele (que se manifesta sob a forma de pústulas) em resultado de influências patogénicas, podendo afectar a cara, o pescoço, os ombros, as costas e o peito. Forma-se quando as secreções sebáceas das glândulas da pele ficam retidas nos poros obstruídos, resultando daí as borbulhas e os pontos negros. Por vezes originam-se pequenas infecções, provocando pequenas pústulas, e, em casos mais graves de infecções sucessivas, poderão resultar abcessos que podem deixar cicatrizes e manchas na pele.

O acne manifesta-se sobretudo durante a adolescência, altura em que diversas alterações hormonais provoca um aumento e modificação das secreções das glândulas sebáceas. É portanto um resultado de alterações normais no organismo.

O que é acne?

A acne, também conhecida como espinha ou cravo,é uma doença da pele muito frequente que ocorre devido à obstrução dos folículos pilossebáceos. Essa obstrução pode ser ocasionada pelo excesso de sebo produzido por glândulas sebáceas e também pela presença de células mortas. O acúmulo causa inflamação da pele e esse ambiente pode propiciar o aparecimento e crescimento de bactérias, principalmente a Propioniumbacterium acnes.

De acordo com sua severidade, a acne pode ser classificada em:

- Acne grau I: presença de comedões abertos ou fechados com poucos sinais de inflamação.

- Acne grau II: presença de comedões abertos e/ou fechados inflamados com pus (acne pápulo-pustulosa superficial).

- Acne grau III: presença de comedões abertos e/ou fechados com pus e nódulos inflamatórios (acne pápulo-pustulosa profunda).

- Acne grau IV: presença de nódulos e cistos e também chamada de acne conglobata.

Veja a figura abaixo os níveis de acne:

A acne surge mais comumente entre jovens e adolescentes, iniciando-se na puberdade. Pesquisas mostram que a acne afeta de 70-95% dos adolescentes com idades entre 13 e 18 anos, 8% dos jovens entre 25-34 anos e 3% de adultos entre 35-44 anos. Segundo o Ministério da Saúde, 20% das pessoas entre 15 e 25 anos não têm a doença. Cerca de 40% dos jovens possui acne grave, sendo necessário tratamento médico.

Embora a acne seja mais frequente durante a adolescência, cada vez mais adultos após os 30 anos apresentam espinhas devido a diversos fatores, tanto genéticos quanto ambientais . Dados apontam que a acne tenha maior tendência a ser desenvolvida em homens, entretanto, nas mulheres ela parece ser mais resistente. Aos 40 anos, há lesões em 1% dos homens e 5% das mulheres.  

Estima-se que, em geral, a acne desapareça espontaneamente aos 20 anos de idade

CAUSAS DA ACNE

A acne ocorre quando os folículos pilossebáceos ficam obstruídos pelo excesso de sebo produzido e pela presença de células mortas da pele. Uma vez obstruídos, os folículos podem manter-se fechados, formando as espinhas, ou se abrirem, formando cravos com pontos pretos no centro. Os folículos inflamados tornam-se vermelhos e salientes, normalmente com pus (pontos brancos) no centro. Veja abaixo como a acne se forma:

Ainda não se conhece exatamente quais fatores causam o aumento da produção de sebo na pele. Algumas das causas que parecem estar relacionadas, dependendo do tipo de acne, são:

- A acne juvenil é causada por desbalanços hormonais: na puberdade, a secreção sebácea, que depende dos andrógenos (hormônios sexuais masculinos, em particular a testosterona) e dos estrógenos (hormônios sexuais femininos) aumenta de forma importante e influencia o estado da pele.

- É também importante saber que a acne (juvenil ou não) tem uma forte incidência hereditária (influência dos genes). Por exemplo, se os pais tiveram acne, a criança terá 60% de probabilidade de também ter.- Nos outros tipos de acne, e às vezes até mesmo na acne juvenil, diversas causas podem originá-la. Ressaltamos a importância de uma bactéria: Propioniumbacterium acnes ou do estresse, que também pode favorecer a acne, devido a um aumento da produção de sebo.

Lavar a pele com sabonetes ou produtos químicos esfoliantes podem irritar a pele e aumentar a produção de sebo, piorando o quadro de acne. Uma lavagem simples e suave é mais indicada do que produtos abrasivos. 

- A alimentação (chocolate…) pode favorecer o aparecimento da acne.

Estudos recentes (2009-2012) mostraram que em adultos, particularmente, o consumo de leite e produtos lácteos, como queijo e manteiga pode agravar a acne.

Os cereais mais ricos em açúcar e chocolate também têm um efeito negativo sobre a acne. Estima-se que, se o chocolate promove acne, é precisamente por causa de sua concentração por vezes elevada de açúcar. Isto aumenta a concentração de insulina e este hormônio poderia promover a acne.

Os principais grupos de risco para a acne são:

- Adolescentes e jovens entrando na puberdade, devido a variações hormonais intensas que ocorrem nessa época.

- Mulheres antes da menstruação, também devido a flutuações  nos níveis de hormônios femininos.

- Homens no geral, devido a fatores genéticos e hormônios como a testosterona.

- Mulheres grávidas.

- Pacientes que utilizam cortisona e certos medicamentos.

Alguns fatores de risco também podem estar associados à doença:

- Uso de cosméticos muito oleosos sobre a pele pode obstruir os poros, causando inflamação e acne.

- Uso de produtos abrasivos, que podem levar a um aumento da produção de sebo pelas glândulas sebáceas.

- Exposição da pele a produtos que causem fricção, como capacetes, colares, telefones etc.

- Exposição excessiva da pele ao sol pode agravar alguns quadros de acne.

SINTOMAS ACNE

A forma mais frequente é a acne juvenil que atinge cerca de 80% dos adolescentes. Ela se caracteriza, na maioria das vezes, por comedões abertos (cravos com pontos pretos no centro) ou fechados (pequenas espinhas de cor avermelhada ou esbranquiçada), presentesna pele. Você deve saber que poros abertos são negros por causa da oxidação na superfície dos lipídeos do sebo. 

Em caso de acne, a pele pode ficar oleósa, mas isto não é regra para todos os tipo de acne.     

Outras formas assumidas pela acne são:

- Pápulas: são pequenas lesões inchadas avermelhadas presente nos folículos pilosos. Podem ser vermelhas e macias.

- Pústulas: são lesões vermelhas, macias com presença de pus.

- Nódulos: apresentam-se como lesões grandes, sólidas e dolorosas sob a superfície da pele. Os nódulos são formados pelo acúmulo de secreções no fundo dos folículos pilosos. Os nódulos podem afetar adolescentes com acne grave (acne grau IV), por exemplo sob a forma de acne chamada acne conglobata. Esses nódulos podem gerar cicatrizes. 

- Cistos: são lesões muito dolorosas, com nódulos abaixo da superfície da pele. Os cistos podem causar cicatrizes na pele.

As áreas normalmente atingidas incluem rosto, região do peito e costas. Essas zonas são particularmente afetadas, pois possuem grande quantidade de glândulas sebáceas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da acne é feito por exame físico simples. O médico pode utilizar lupas ou lentes de aumento para verificar a extensão e profundidade da acne. O histórico do paciente também é importante e o médico pode questionar se há casos resistentes de acne na família, exposição a produtos oleosos ou abrasivos, exposição acentuada ao sol etc.

No diagnóstico da acne, é importante verificar a gravidade das lesões e suas resistências a medicamentos. O médico avaliará o potencial das lesões de formarem cicatrizes e indicará o tratamento adequado para curá-las. Isso normalmente é feito com base no número de acnes presentes e qual o seu grau de severidade (de I-IV).

A acne é de fácil diagnóstico, sendo dificilmente confundida com outras doenças da pele, como impetigo ou furúnculos.  

COMPLICAÇÕES

Normalmente a acne não causa outras complicações de saúde. Entretanto, nos casos mais graves, as lesões podem deixarsequelas como cicatrizes nas regiões atingidas. Essas cicatrizes são, normalmente, difíceis de serem removidas e requerem tratamentos muito severos, como peelings cirúrgicos e a laser.

Psicologicamente falando, a acne pode causar redução da auto-estima, sobretudo em jovens e adolescentes, que se sentem menos aceitos na sociedade. Um estudo publicado no periódicoJournal of Investigative Dermatology conduzido em Oslo, revelou que meninas adolescentes com acne severa são duas vezes mais propensas a pensar cometer suicídio e os meninos três vezes mais do que seus amigos que não sofrem desse problema. Além da ideação suicida, esses jovens, revelou o estudo, têm problemas de relacionamento social, não tendo amigos, namorados ou ainda tendo um desempenho ruim na escola.

Atenção: para todos os tratamentos contra a acne é importante ser paciente, pois os resultados aparecerão apenas após algumas semanas.

Tratamento acne

Nas acnes superficiais ou acnes não graves, um tratamento tópico é suficiente, assim como uma boa higiene, para limitar as bactérias da acne (de manhã e de noite, lavar bem os locais onde a acne poderia estar presente e utilizar um sabonete suave para peles sensíveis). Produtos livres de prescrição médica incluem cosméticos ou medicamentos que contenham enxofre, ácido salicílico, ácido lático, resorcinol e peróxido de benzoíla.

Podemos então constatar que os cuidados com a higiene são muito importantes, assim como a limpeza da pele com um sabonete suave, duas vezes ao dia, ou produtos que removem as células mortas, a serem utilizados de uma a duas vezes por semana (Normaderm® Gel de Vichy®).

Os medicamentos à base de peróxido de benzoíla são eficazes para tratar a acne vulgar benigna a moderada. Este produto tem um efeito antiacnéico comprovado, graças a uma redução da formação de comedões e da produção de sebo. Ele permite também evitar o crescimento das bactérias da acne.

Observação: os medicamentos à base de peróxido de benzoíla contêm, como o próprio nome indica, um derivado peroxidado,que descolore os cabelos e, sobretudo os tecidos (toalhas, roupas, lençóis de cama, etc), portanto tome cuidado quando aplicar o produto, a fim de evitar essas ocorrências e gastos com roupas desnecessários! Na compra de um medicamento à base de peróxido de benzoíla, leia a bula e peça conselhos ao seu médico.

O tratamento tópico consiste inicialmente na limpeza com água e sabonetes de enxofre e ácido salicílico, várias vezes ao dia, e no uso de soluções desengordurantes e anti-sépticas.

Para o tratamento e prevenção de cravos, recomenda-se o uso de produtos esfoliantes, que provocam uma pequena descamação da pele. Há quem empregue o ácido azelaico para os casos de acne com manchas, com resultados apenas razoáveis em algumas situações.

Após a limpeza de pele e a extração dos cravos – feita por médico ou esteticista habilitado – pode-se fazer o chamado peeling (uma esfoliação química) de intensidade variável. O objetivo é reverter rapidamente o quadro de oleosidade, poros abertos, cravos e manchas leves. No entanto, convém evitar esse tratamento em lesões como espinhas, caroços e abscessos.

É possível ainda tratar as lesões císticas (lesões globosas, de tamanho variável, de consistência dura ou branda), desde que não infectadas, por meio de infiltração de corticóides dentro da lesão. Caso estejam infectadas ou com pus, recomenda-se a drenagem do material.

Quando é preciso tratamento sistemático, prescrevem-se antibióticos para controlar as reações inflamatórias e a infecção da pele. Essa terapia é de longo prazo: se necessário, estende-se por meses, em doses decrescentes de manutenção.

A acne também pode ser tratada, na mulher, com inibidores de andrógeno e, pacientes de ambos os sexos, muitas vezes são tratados com isotretinoína (derivado da vitamina A) que promove uma atrofia das glândulas sebáceas.

Um tratamento adequado do problema em geral previne a formação de cicatrizes. Caso surjam, no entanto, há uma série de recursos capazes de corrigi-las: elevação de cicatrizes, peelings químicos (com ácidos) ou cirúrgicos (a chamada dermo-abrasão), além de um moderno método de intervenção com laser, que exige sedação prévia do paciente.

Os procedimentos corretivos podem trazer uma melhora significativa, mas não garantem a eliminação completa das cicatrizes e deixam uma vermelhidão na pele, que desaparece gradualmente em dois a quatro meses. Durante esse período, o local afetado precisa de proteção solar.

Stress e acne A pergunta do internauta (Anthony, o texto original foi ligeiramente corrigido para tornar a pergunta mais clara) “Tenho 17 anos e tenho problemas de acne desde os meus 12 anos. A partir do segundo grau, tive um surto de acne enorme, que me provocou muitas espinhas no rosto, peito e costas. Então, tomei as rédeas da situação e utilizei vários produtos sem sucesso, até que por fim fui a um farmacêutico que me deu peróxido de benzoíla e me disse que funcionava muito bem na acne inflamatória, que era o meu caso. Utilizei este creme durante 1 mês sem efeito, depois do 2º mês, as minhas espinhas do rosto tinham desaparecido e ao 3º mês: melhorias no queixo, etc. Contudo, na altura do meu exame de treino, fiquei estressado como todo mundo, e então fiquei com espinhas na testa e também no queixo, e fiquei chateado. Não sei se foi o peróxido de benzoíla ou o efeito do medicamento de tratamento da acne mas, na época, fiquei com mais espinhas, apesar de ter aplicado o produto. Portanto não sei se é a minha pele, ou se o produto já não faz efeito.” A resposta do farmacêutico (por Van) “Aparentemente, o produto já tinha tido efeito e julgo que foi o estresse que causou o surto de acne. Não entre em pânico, isso vai passar. Se após o período de stress isso não passar, mesmo com o produto, você deve consultar um dermatologista.” A resposta do internauta (Anthony) “O seu conselho fez-me bem, tenho ainda menos espinhas que antes, só tenho na testa e na zona T, e já marquei consulta no dermatologista por causa das minhas espinhas no peito. Obrigado. Sem você, teria entrado ainda mais em pânico. O senhor faz bem o seu trabalho porque oferece conselhos para nos tranquilizar.” Também tem alguma pergunta médica a fazer ? Se sim, clique aqui. Farmacêuticos responderão gratuitamente no nosso fórum

Outro produto pode ser utilizado para tratar a acne: trata-se da motretinida em creme (que levará pelo menos de 6 a 8 semanas de tratamento para surtir efeito), produto particularmente eficaz contra os comedões.

Em caso de acne mais pronunciada e quando o dermatologista achar melhor, ele poderá prescrever também antibióticos de uso tópico, como a clindamicina. Neste caso é importante não se automedicar e consultar um médico, dermatologista ou clínico geral que poderá prescrever o remédio apropriado.

Outros produtos tópicos para a acne são os derivados retinóides da vitamina A, como tretinoína, adapaleno e tazoreteno. Eles funcionam pois aumentam a renovação celular e impedem a obstrução dos folículos. Outros antibióticos além da clindamicina também são indicados, como a eritromicina. A combinação da clindamicina e do peróxido de benzoíla é superior que o uso de cada um dos produtos individualmente.

Na acne grave (caracterizada, por exemplo, por febre e dores, inclusive nas articulações próximas das lesões cutâneas), uma consulta médica é bastante aconselhada. O dermatologista poderá prescrever, por exemplo, antibióticos a serem tomados por via oral (não tópico), da família dos tetraciclinas (doxiciclina, minociclina,...) ou antibióticos tópicos, derivados da vitamina A, em pomada ou em via oral (isotretinoína).

Atenção: os medicamentos à base de isotretinoína podem ocasionar graves más-formações nas mulheres grávidas e provocar secura nos lábios e nos olhos. Este medicamento deve, portanto ser utilizado apenas em caso de acne severa ou de resistência a outros tratamentos.

Outros tratamentos incluem exposição a laser e fototerapia. Esse tipo de terapia ajuda a reduzir a produção de óleo pelas glândulas sebáceas e também mata as bactérias que causam inflamação. Além disso, ajuda na textura da pele e reduz marcas de cicatrizes.

Para o tratamento de cicatrizes deixadas pela acne, diversas abordagens são indicadas como o peeling, dermoabrasão ou lixamento cirúrgico da pele, microdermoabrasão, terapia a laser, cirurgia plástica da pele etc.

Especial: mulheres e acne

Em algumas mulheres, a tomada de anticoncepcionais pode exercer um efeito positivo sobre a acne (levando à cura). No entanto, a pílula também pode exercer o efeito inverso, por isso converse com o seu médico para obter mais informações e encontrar o melhor tratamento. Anticoncepcionais à base de norgestimato, clormadinona, dentro outros, têm efeito benéfico na melhora da acne.

Ressaltamos ainda que em algumas mulheres, a acne pode ser ocasionada por uma produção excessiva de hormônios masculinos. A tomada de pílula à base de antiandrógeno, o acetato de ciproterona, pode diminuir a acne em algumas mulheres. Esta classe de pílulas é indicada, sobretudo para tratar a acne e combinar com um meio de contracepção.

Peça conselhos ao seu médico para mais informações sobre anticoncepcionais à venda sob prescrição.

As plantas medicinais citadas abaixo mostraram eficiência no tratamento da acne. Em nossa opinião elas funcionam mais como uma medida complementar do que como um tratamento principal. Como terapia principal, privilegie os tratamentos clássicos (medicamentos).

- a bardana (raiz de bardana), a ser tomada em forma de cápsulas ou infusão.

- a árvore do chá (tea tree), a ser tomado, de preferência, em forma de óleo essencial, creme, pomada,...

- o óleo de argânia, a ser aplicado em creme.

- o óleo de prímula (erva-dos-burros), a ser tomado, de preferência, em forma de cápsulas.

- o agrião pode ser usado no combate à acne. Embeba um chumaço de algodão em suco de agrião e passe na pele repetidas vezes ao dia. 

- a tanchagem pode ser usada contra espinhas e cravos. Em 1/2 litro de água, coloque 4 colheres de sopa da folha da planta e ferva por 15 minutos em fogo baixo. Coe num pano e esprema muito bem. Acrescente ao suco 1/2 copo de vinagre branco e faça compressas sobre as partes atingidas por cravos e espinhas. 

- a vulnerária ajuda a amenizar cicatrizes de acne. Coloque 1 colher de sopa de flor em 300 mL de água quente por 5 minutos e coe. Junte 1 colher de sopa de argila estéril em pó e 1 colher de sopa de iogurte. Passe no rosto e deixe atuar por 20 minutos. Lave com água morna e repita a aplicação 2 vezes por semana.

- a lavanda: o óleo essencial de lavanda deve ser aplicado diretamente na acne. 

Os sintomas da acne podem ser combatidos por medicamentos homeopáticos. É importante que o médico avalie o grau de acne do paciente, bem como diversos outros fatores relacionados ao seu estado físico e mental. Alguns dos medicamentos indicados incluem: Psorinum, Bromatum Kalium, Hydrocotyle asiática, Sulphur Iod, Silicea e Cortisona. 

Seguem abaixo algumas dicas sobre como lidar e tratar a acne:

- Para muitos adolescentes e até mesmo adultos, as conseqüências psicológicas da acne são muito sérias. Sabemos hoje que a acne pode ser um sofrimento psicológico muito grave, sobretudo na adolescência, onde os indivíduos buscam agradar e descobrir sua personalidade. É por isso que o tratamento da acne, desde o seu início é bastante aconselhado, a fim de evitar distúrbios psicológicos associados. Peça conselhos e auxílio ao seu médico.

- Em meios úmidos ou com muita fumaça (baladas, bares, shows, etc), as bactérias responsáveis pela acne se desenvolvem mais rapidamente sobre a pele. O mesmo ocorre quando se pratica esportes (aqui a umidade ocorre devido à transpiração). Sendo assim, é aconselhado lavar bem o rosto (com um sabonete suave) após estas situações, a fim de evitar a proliferação das bactérias da acne.

- Como remédio caseiro para tratar ou prevenir a acne, infusões à base de equinácea, de cardo-mariano ou de menta ou hortelã podem ser eficazes. No entanto essa terapia com plantas ainda não está comprovada. A bardana, que também é uma planta, também teria um efeito positivo sobre a acne, deve ser tomada em cápsulas.

- A exposição solar melhora passageiramente a acne, por causa de um efeito antiinflamatório e da secagem da pele, porém a acne pode reaparecer e ainda mais grave do que no início. Isso ocorreuma vez que as espinhas que se encontram retidas sob a pele podem reaparecer ainda mais vigorosamente (o que chamamos de efeito de “reaparecimento”). Especialmente durante o verão ou inverno (para um surfista ou esquiador, por exemplo), a pele pode se tornar muito menos acnéica, mas no outono ou primavera, a acne pode ressurgir, muitas vezes com maior intensidade. Converse com o seu dermatologista, médico ou farmacêutico, que lhe prescreverá certamente um protetor solar com um fator mais elevado e procure encontrar a solução mais adequada.
- Nenhum estudo realmente comprovou o efeito nefasto do tabaco sobre a acne, no entanto sabemos que este causa o envelhecimento da pele, o amarelamento dos dentes, etc.

- A alimentação pode provocar a acne. Estudos têm demonstrado que o consumo de leite e produtos lácteos, como queijo e manteiga, particularmente em adultos, pode agravar a acne.

Cereais ricos em açúcar e chocolate também têm um efeito negativo sobre a acne. Veja também: causas da acne

- De acordo com uma pesquisa escocesa, publicada no final de 2013 na revista Marine Drugs, consumidores de algas e salmão podem ser beneficiados na luta contra a acne. De fato, os pesquisadores observaram que os ácidos graxos do tipo ômega-3 EPA e ômega-6 DGLA encontrados nestes alimentos marinhos, têm ação anti-inflamatória e provaram sua eficácia contra as bactérias que causam frequentemente a acne, a Propionibacterium acnes (ou Acnies propiones). Os autores deste estudo afirmam que é possível comer algas e salmão, mas também aplicar esses ácidos graxos diretamente na pele. Os cientistas estão trabalhando na pesquisa de novos produtos com base nesses ácidos graxos. 

Existem muitos mitos e verdades sobre a acne e seu tratamento. Abaixo há uma tabela com alguns esclarecimentos:

Dúvida	Resposta
Chocolate, refrigerantes e comidas gordurosas pioram a acne	Verdade Existem dados que comprovem que chocolates ou comidas gordurosas piorem a acne.
Espremer a acne ajuda a eliminá-la	Mito. Essa prática é contra indicada, pois além de não eliminar totalmente a acne, pode deixar marcas e cicatrizes.
Lavar o rosto muitas vezes ajuda a controlar a acne	Mito. O excesso de lavagem pode leva a pele a produzir mais sebo e piorar o quadro de acne. O ideal é de 2-3 vezes ao dia.
Acne é contagiosa	Mito. Embora seja uma doença infecciosa, ela não é transmissível.
Anticoncepcional melhora acne	Verdade. Alguns medicamentos ajudam a melhorar o quadro de acne, pois ajudam a balancear os níveis hormonais da mulher.
Exercícios físicos melhoram a acne	Verdade. Exercícios físicos melhoram a circulação, oxigena os órgãos e ajuda a eliminar toxinas. Lave bem o rosto após os exercícios.
Pasta de dente ajuda na acne	Mito. Embora a pasta de dente desidrate as lesões, o flúor presente nesses produtos pode irritar o local da aplicação e piorar o quadro.
Zinco melhora a acne	Verdade. Esse mineral tem mostrado ser eficaz no combate à acne. Converse com seu médico para saber as quantidades indicadas.
Mulheres com problemas de menstruação podem ter mais acne	Verdade. Muitas mulheres têm desequilíbrios hormonais que podem suscitar à acne. Pacientes com síndrome do ovário policístico também podem ter mais acne.
Estresse e ansiedade pioram a acne	Verdade. Essas condições podem aumentar a acne nos indivíduos.
Cicatrizes de acne não têm cura	Mito. Hoje em dia há diversos tratamentos estéticos que auxiliam na melhora das cicatrizes.
Vitaminas do complexo B causam acne	Verdade. Além desses compostos, outros que podem causar acne são o lítio, isoniazida e corticóides.
Excesso de maquiagens piora a acne	Verdade. Maquiagens podem obstruir os poros e favorecer o surgimento de acnes.
O clima pode influenciar na acne	Verdade. No verão, pelo excesso de suor e uso de protetores solares oleosos, a acne pode piorar.

Como prevenir a acne?

 Quando os poros se encontram obstruídos, acabam impossibilitando a saída da gordura que as glândulas sebáceas produzem para proteger e prevenir que a pele fica seca, uma vez à gordura acumulada no poro resulta na formação dos cravos. Por isso deve-se procurar a orientação de um especialista que irá prescrever o tratamento mais adequado a ser seguido para o controle e prevenção da acne.

A acne ocorre nos folículos pilo - sebáceos, região pela qual são constituídos por pêlo e a glândula sebácea.  Localizam-se principalmente na face e região anterior e posterior do tórax.

São lesões que costumam ocorrer em pessoas propensas, quando a produção de sebo aumenta, mais frequente no período da adolescência por conta do estímulo hormonal.

Essa intensa produção sebácea pode ser determinada por questões genéticas ou por desregulação hormonal.

Um outro fator que pode contribuir para os problemas de pele é o uso dos cosméticos e maquiagens. Para disfarçar imperfeições ou evitar o envelhecimento, as mulheres fazem o uso de bases, cremes ricos em óleos e acabam não retirando o produto corretamente, e com isso os poros ficam obstruídos  ocasionando a acne.

Destacamos alguns cuidados para a prevenção da acne:

- Mantenha o rosto limpo para evitar o acúmulo de gordura na pele. Alguns especialistas aconselham lavar o rosto 2x por dia com um sabonete especial;
- Evite ficar a passando a mão constantemente na face para transmitir bactérias e sujeiras;

- Não esprema as espinhas ou acnes, pois se realizada de maneira incorreta as lesões podem resultar em marcas na pele;

- A limpeza de pele profissional é indicada pelos dermatologistas, mas é necessário conferir a procedência do estabelecimento e os produtos que serão utilizados.

O tratamento pode variar de acordo com a gravidade da acne. As mulheres contam com o uso de pílulas anticoncepcionais para facilitar na regulação hormonal.

Os casos mais leves podem ser tratados com medicamentos tópicos, os mais severos podem fazer uso de antibióticos e anti-inflamatórios.

A alimentação na prevenção da acne

Os alimentos podem ajudar quem tem problemas com acne? A resposta é positiva, sim, eles podem contribuir com o tratamento ou na prevenção. Entenda melhor de que maneira.

Com o aumento da secreção sebácea mais o estreitamento e obstrução da abertura do folículo polisebáceo acontece o surgimento de cravos, favorecendo a proliferação de microorganismos, causando a inflamação característica das espinhas.

Geralmente as áreas mais afetadas são a face e as costas e normalmente surgem na puberdade. As causas são diversas: hereditariedade, problemas hormonais, hiperatividade das glândulas sebáceas, síndrome de ovários policísticos, etc.

Mas no que a alimentação pode ajudar? Veja as funções de alguns nutrientes e de que forma eles vão colaborar:

Vitamina A - diminui a produção de sebo. A melhor fonte de vitamina A são os alimentos ricos em betacaroteno. São eles: cenoura, abóbora, mamão, batata-doce, caqui, manga, agrião, brócolis, espinafre, salsinha, etc.

Vitamina C - antioxidante e antiinflamatória. Fontes: acerola, abacaxi, laranja, limão, morango, goiaba, limão, pimentão, etc.

Vitamina B2 - controla a oleosidade da pele. Fontes: leite, carnes, ovos, fígado, lêvedo de cerveja, espinafre.

Vitamina B6 - regula o metabolismo hormonal. Fontes: carnes de boi e porco, fígado, cereais integrais, batata, banana.

Fibras - promovem um bom trabalho intestinal, eliminam toxinas. Fontes: verduras, legumes, frutas, alimentos integrais, aveia, semente de linhaça, etc.

Cálcio, fósforo e magnésio - mantém o equilíbrio do sangue. Fontes: leite e derivados, vegetais de folha verde escura, leguminosas, etc.

Zinco - cicatrização e regeneração de tecidos. Fontes: ovo, cereais integrais, gérmen de trigo, etc.

Chá verde - antioxidante, repele as bactérias que causam as espinhas e reduz a inflamação (pode fazer compressa de chá verde gelado em cima da lesão).

Também é importante evitar o consumo excessivo de alimentos ricos em gorduras e açúcares e não esqueça de beber bastante água.

Ter uma alimentação saudável e balanceada influencia bastante no surgimento ou mesmo no tratamento da acne. Por isso para quem sofre com esse problema a reeducação alimentar é essencial.

 9 questões sobre prevenção e tendências em tratamento da pele acneica

O dermatologista Dr. Luís Torezan (CRM-SP 72624), diretor da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica (SBCD), membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e  Doutorando do departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas-FMUSP relata que a acne é mais freqüente na puberdade, por isso, é conhecida por acne vulgar. “Este é um mal que acomete ambos os sexos. Existem outras formas de acne que podem aparecer desde a infância precoce (acne infantil) até em indivíduos adultos, por causa de distúrbios hormonais, por medicamentos de uso constante, entre outros fatores desencadeantes”.

De acordo com o especialista não existe perfil epidemiológico universal da acne. “Aceita-se o fato de que sua prevalência varie entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidência de 79% a 95% entre os adolescentes ocidentais e  pode chegar a 100% em ambos os sexos. Em geral, observa- se que a acne acomete 95% dos meninos e 83% das meninas com 16 anos de idade”.

Para entender o desenvolvimento da acne e os tratamentos mais indicados, entrevistamos o Dr. Luis Torezan que dá detalhes de como prevenir e cuidar da pele com acne. Acompanhe!

1- Existem algumas diferenças entre cravo, acne e comedões?
Sim. A Acne afeta os poros por onde saem os pelos (folículos pilo-sebáceos)
e é causada por uma hiperatividade das glândulas sebáceas causada por
estimulação hormonal.  O aumento da produção de sebo leva à obstrução dos
folículos pilosos que gera o cravo (nome vulgar dado ao comedão), isso causa
a sua inflamação levando à formação das erupções próprias da acne, que num
grau mais intenso forma pequenos nódulos inflamados e avermelhados.

2- Até que ponto os fatores psicológicos afetam o aparecimento da acne, como estresse?
O que ocorre realmente é um processo de hiperqueratinização do aparelho pilossebáceo, com formação de comedões, pústulas e cistos. Fatores psicológicos e estresse podem aumentar a gravidade do quadro através de escoriações, infecção secundária por outros microorganismos e formação de cicatrizes. Alguns autores relatam que no estresse, há maior secreção sebácea secundária em função do aumento de cortisol, um hormônio que afeta o funcionamento do organismo quando é produzido em excesso.

3- Existe alguma diferença nos fatores de desencadeiam a acne no adolescente e na pessoa adulta?
Sim. A acne do adolescente é a acne vulgar, descrita acima com maior acometimento da face e tronco antero-posterior. Pústulas e comedões são presentes e oleosidade excessiva também. No adulto, devem ser pesquisados distúrbios hormonais, acne por medicamentos, cosméticos e acne ocupacional, ou seja, decorrente de fatores ligados ao trabalho do paciente.

4- Quais os principais tratamentos de uso oral, tópico e com  laser ou outra tecnologia da atualidade?
Os tratamentos variam de acordo com a gravidade do quadro. Em geral, acne leve ou grau I beneficiam-se de sabonete com enxofre e ácido salicílico em sua formulação, loções adstringentes e tretinoina tópica e seus derivados, como adapaleno gel. Estas substâncias diminuem a secreção de sebo e regularizam a queratinização folicular. No caso de grau II, onde já ocorrem as pústulas, a associação com antibióticos tópicos – clindamicina, eritromicina, peróxido de benzoíla – é usada e pode ou não ser associada à tretinoina tópica. Antibioticoterapia sistêmica com tetraciclina e seus derivados também podem ser ministrados nesta fase, para auxiliar no controle da acne. Outros como azitromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina e doxiciclina também podem ser usados.

Nas acnes mais severas, alem dos tópicos já mencionados, faz-se o uso, sempre que possível, da Isotretinoina oral. A sua ingestão é bastante controlada, não devendo ser empregada para mulheres em idade fértil e gestantes, lactantes, pacientes hepatopatas, hiperssensibilidade a droga, pacientes com hipertrigliceridemia e/ou colesterolemia e antecedentes pessoais de depressão, embora os estudos epidemiológicos não tenham revelado associação. Neste estágio mais avançado da acne, o acompanhamento médico torna-se indispensável devido à gravidade do processo inflamatório.

Tratamentos com fontes de luz como LED, em 400 nm, podem atenuar os efeitos inflamatórios da acne, porem é um método paliativo. Terapia Fotodinâmica com ALA ou MAL pode ser empregada no caso de acne severa ou grau II, quando não há resposta ao tratamento convencional ou impossibilidade de uso de isotretinoina oral. Já o uso de lasers como PDL, que opera em 595 nm, e Luz Intensa Pulsada, associado ao vácuo para extração do comedão, podem ser usados igualmente, porém os resultados também são temporários. Estas novas terapêuticas podem ser combinadas com os tratamentos tópicos e orais ou uma opção para tratar os pacientes resistentes aos tratamentos convencionais ou que não possam fazer uso das medicações.

5- Por que a acne pode deixar manchas ou cicatrizes na pele e quais os tratamentos para removê-las?
Manchas podem ocorrer mesmo sem retirá-las e são conseqüência da hiperpigmentação pós-inflamatória (hip) da acne grau II a IV. Manipulação excessiva também aumenta a chance de hiperpigmentação. As cicatrizes fazem parte dos graus mais severos e são mais intensas nos homens. Durante a fase de resolução, ocorrem traves fibróticas que elevam ou deprimem a área acometida. Várias classificações são aceitas e uma das mais empregadas é a classificação de Kadunc et al e Goodman et al. Os tratamentos da hip são feitos com despigmentantes tópicos (hidroquinona, Ácido Kojico, Arbutin, etc) associados ou não à tretinoina. Peelings químicos superficiais podem oferecer clareamento também.

As cicatrizes devem ser abordadas de acordo com o tipo. Procedimentos mais invasivos como dermabrasão, peelings médios e profundos, lasers não ablativos 1550 nm ou 1540 nm e lasers ablativos de CO2, Er:YAG, Er: YSGG oferecem resultados bastante animadores. Porém, as indicações devem ser precisas uma vez que alguns tipos de cicatriz não melhoram com nenhuma das modalidades disponíveis.

6- Existe alguma forma de prevenir ou minimizar o desenvolvimento da acne tanto entre os adolescentes quanto em adultos?
A melhor forma de prevenção é a limpeza e higiene facial, tratamento precoce em casos de acne severa familiar e orientação quanto à não manipulação e uso de cosméticos corretivos adequados para não gerar mais acne cosmética.

7- Quais os efeitos do verão, mais calor e sol, na pele acneica? Ajuda a minimizar ou a piorar em função do aumento da oleosidade?
Calor e sol excessivos geram acne solar ou agravam acne vulgar, em geral. O efeito do UV leve sobre a pele pode até melhorar a acne inflamatória, porém deve ser enfatizado que se trata de exposição leve e não prolongada.

8- A pessoa com pele acneica deve escolher qual tipo de protetor solar?
Este tipo de pele requer o uso de filtro solar em gel aquoso, gel creme ou loção oil-free, de preferência. A aplicação de gel alcoólico pode irritar a pele, pois os pacientes já estão em uso de formulações com tretinoina, o que deixa a pele mais sensível. Filtros mais elevados, em geral, são mais propensos a agravarem a acne. O melhor é consultar um dermatologista que irá indicar o melhor protetor para pacientes com acne.

9- Quais os cuidados diários com este tipo de pele?
Os cuidados básicos ajudam bastante. A limpeza com sabonete e/ou loção adstringente auxilia no controle da oleosidade. Géis hidratantes e/ou composições oil-free com Ácido Salicílico em concentrações baixas também colaboram no controle da oleosidade, assim como uniformização da textura da pele. No entanto, o correto, é sempre ter a orientação de um dermatologista.

Algumas dicas são úteis para prevenir o aparecimento da acne:

- Mantenha sempre hábitos higiênicos com sua pele. Prefira sabonetes suaves de limpeza profunda a produtos abrasivos e esfoliantes. Sabonetes com triclosana e ácido salicílico são uma boa escolha.

- Controle o estresse. O aumento do nervosismo pode desencadear fatores que aumentam a produção de óleo pela pele.

- Evite utilizar muita maquiagem e cremes oleosos, pois isso pode obstruir os poros e agravar a acne.

- Cuidado com a exposição excessiva ao sol, que pode piorar os quadros de acne. 

CONHEÇA O SEU TIPO DE ACNE

Tipos de Acne (Cravos e Espinhas)

Do ponto de vista clínico, isto é, considerando as manifestações externas da doença, é possível distinguir os seguintes tipos de acne:

Acne vulgaris (Acne Comum)

A acne vulgaris é caracterizada pela presença de comedões, pápulas, pústulas, quistos e nódulos na face, pescoço, tronco e ombros. É típica nos adolescentes, e apresenta-se com diversos graus de gravidade:

- Acne comedônica forma da acne onde predominam os cravos, tanto os brancos quanto os pretos. Podem existir raras pápulas ou pústulas. Esta é a forma mais leve da doença.

- Acne Pápulo-Pustulosa: Grande número de comedões, muitos deles inflamados. Não aparecem lesões com pus, ou quando surgem são em pequenas quantidades.

- Acne atrófica: Uma acne pápulo-pustulosa muito intenso, que evolui deixando pequenas cavidades e cicatrizes na pele.

Fotos de exemplo de acne comedônica:

Acne conglobata

(Conglobato = bolas ou massas redondas)

Caracteriza-se pela presença de numerosos cravos de grande dimensão, grandes abscessos com fístulas que se comunicam entre si, cistos e nódulos inflamatórios.  A supuração (processo de formação de pus), é bastante comum e abundante. Por vezes, este tipo de acne está associado a outras doenças, aparentemente devido a um mau funcionamento do sistema imunitário.

O tratamento mais comum é a medicação com isotretinoína. Pode também ser usados a prednisona e a Dapsona. Os antibióticos, tais como a tetraciclina ou a eritromicina podem também ser prescritos. E por fim uma opção alternativa é o tratamento com a terapia laser de dióxido de carbono ( laser CO2), seguida por uma terapia com tretinoína tópica (ácido retinóico).

Acne Pré-menstrual

Este tipo refere-se a lesões de acne que aparecem ou pioram durante o período anterior à menstruação nas mulheres (período pré-menstrual). Surge devido a alterações hormonais que ocorrem neste período do ciclo menstrual.

Acne Neonatal ou o Acne do Recêm Nascido (Bebê)

Define-se por Lesões pápulo-pustulosas que aparecem em pequenas quantidades no rosto nas primeiras 48-72 horas de vida. Aparentemente está relacionada com a progesterona materna (um hormônio esteróide produzido pelo corpo lúteo e pela placenta durante a gravidez) no sangue do recém-nascido.

Acne quelóide (acnequeloideano)

Caracteriza-se pelas cicatrizes residuais se tornarem espessas, formando quelóides . É mais comum em pessoas de raça negra e oriental.

Quelóides são lesões da pele formadas por um crescimento excessivo de tecido cicatricial no local de uma lesão da pele, que podem ser causados não só pela acne como também por incisões cirúrgicas,feridas de vacinação, queimaduras, varicela, radiação ou mesmo devido a pequenos arranhões.

Acne Tropical

Variedade de acne especialmente intensa que ocorre em regiões tropicais, com clima quente e úmido. Caracteriza-se por afetar predominantemente as costas, nádegas e coxas.

Acne de Contato

Deve-se ao contato com a pele, de forma voluntária ou involuntária, de substâncias que promovem a formação de comedões (cravos). Este é o caso dos trabalhadores em alguns sectores industriais que estão em contacto com hidrocarbonetos clorados (organoclorados), petróleo ou resinas. É também o caso da utilização de cremes, maquiagem, óleos,  filtros solares e todos os cosméticos que causam e pioram a acne (acne cosmética).

Acne Iatrogénica (medicamentosa)

É originada como consequência dos efeitos secundários de alguns fármacos (RAM (reação adversa ao medicamento). O exemplo típico são os medicamentos corticosteróides (acne por esteróide), mas pode ser desencadeada por outras drogas, tais como os anabolizantes (esteróides androgênicos anabólicos), brometos, glicocorticóides, iodetos, isoniazida ou por contraceptivos orais. 

Acne Rosácea

Embora durante muitos anos tenha sido considerada como uma forma de acne, as suas características clínicas e anatomopatológicas são suficientes para ser considerada uma entidade separada: a rosácea: Arosácea é uma doença comum e crónica, caracterizada por vermelhidão na zona central do rosto com exacerbações e remissões periódicas. Quando a rosácea progride, podem desenvolver-se outros sinais e sintomas como eritema semi-permanente, telangiectasia,pápulas, pústulas, olhos vermelhos, ardor e coceira (prurido). Em alguns casos produz-se um engrossamento da pele, especialmente notório e característico quando afeta o nariz (rinofima).

Acne Cística (nódulo-cística)

Esta é a forma mais severa de acne com cravos (comedões), pápulas e pústulas e, especialmente, nódulos inflamatórios, abscessos dolorosos endurecidos e cistos com crostas ocasionais com sangue

Artigos científicos:

Acne e dieta: verdade ou mito?

Adilson Costa^I; Denise Lage^II; Thaís Abdalla Moisés^III

^IDermatologista; mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; coordenador dos Setores de Acne, Cosmiatria, Dermatologia da Gravidez e Pesquisa Clínica em Dermatologia do Serviço de Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil
^IIEx-Residente em Dermatologia do Serviço de Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil
^IIIResidente em Dermatologia do Serviço de Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil

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RESUMO

Nos últimos 50 anos, foram publicados inúmeros estudos com a finalidade de comprovar se a dieta está relacionada à etiologia da acne. Embora existam estudos antigos, que são bem difundidos entre os dermatologistas e negam a associação entre acne e dieta, seu delineamento
científico é pobre. Recentemente, novos artigos demonstraram evidências contrárias às publicações anteriores. Sendo assim, os autores realizaram esta revisão bibliográfica com o intuito de averiguar se a dieta influencia direta ou indiretamente um ou mais dos quatro pilares etiopatogênicos fundamentais da acne: (1) hiperproliferação dos queratinócitos basais, (2) aumento da produção sebácea, (3) colonização pelo Propionibacterium acnes e (4) inflamação.

Palavras-chave: Acne vulgar; Dieta; Índice glicêmico

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INTRODUÇÃO

Há muitas décadas, alguns trabalhos tentam confirmar uma teoria antiga, envolta por muitos mitos e crendices populares: a associação entre acne e dieta.^1-3

A acne vulgar é dermatose crônica. Doença do folículo pilossebáceo, ela tem quatro fatores etiopatogênicos fundamentais: hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular, aumento da colonização porPropionibacterium acnes e inflamação dérmica periglandular. Ocorre em todas as raças, embora seja menos intensa em orientais e negros.^4-6

A prevalência geral da acne varia entre 35% e 90% nos adolescentes; no ocidente, é de 79% a 95% nessa mesma faixa etária.⁷ Observa-se, frequentemente, que a acne acomete 95% dos meninos e 83% das meninas com 16 anos de idade e pode chegar a 100% em ambos os sexos.^8-10 Seu aparecimento e prevalência são maiores entre os pacientes do sexo masculino, graças à influência androgênica.^11,12 É doença que sofre importante impacto genético, o qual se dá, somente, sobre o controle hormonal, a hiperqueratinização folicular e a secreção sebácea.^12,13

Quanto à teoria da associação de fatores ambientais e acne, o sebo talvez seja o componente mais afetado. Nessa situação, um possível estado hiperinsulinêmico, associado à presença secundária do fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1), estimularia a síntese de andrógenos por vários tecidos do corpo, os quais, sabidamente, estimulam a produção de sebo.^3,14

Com base nos dados existentes na literatura, que ligam a acne vulgar à alimentação, os autores escreveram este artigo de revisão a fim de desvendar as incógnitas que permeiam o tema.

Indício nº 1: Obesidade e acne: não é uma questão do quanto, mas do que se come

Embora sem comprovação concreta, muitas pessoas têm a impressão de que acne e obesidade se relacionam. Um grande estudo avaliou 2. 720 militares recrutados por obesidade e acne e notou-se tal associação apenas em dois indivíduos, com idades entre 20 e 40 anos, e nenhuma associação entre os que tinham entre 15 e 19 anos. Isso sugere que a acne, numa população mais jovem, possa estar relacionada a outros fatores além da obesidade e da resistência insulínica. ¹⁵

Em um recente estudo realizado com gêmeos, sendo 458 deles monozigóticos e 1.099 dizigóticos, não houve diferença significativa no quadro de acne entre os gêmeos em relação ao peso, ao índice de massa corporal, aos níveis de colesterol, aos triglicérides e ao nível de glicose no sangue.¹⁶

Com base nos dois trabalhos acima, cabe afirmar: não é o quanto se come, mas o que se come que afeta o quadro de acne.

Indício nº 2: Ocidentalização dietética e o surgimento da acne

Em um estudo no qual se avaliaram mais de 1.200 indivíduos de duas sociedades não ocidentalizadas (os ilhéus Kitavan, de Papua-Nova Guiné, e os povos Ache, do Paraguai), atribui-se a ausência de acne nessas populações ao seu padrão alimentar. Em suas dietas há, substancialmente, baixo índice glicêmico em comparação com as dietas ocidentais.⁷ Em estudos epidemiológicos com a população de esquimós Inuit, detectou-se que os mesmos não apresentavam tal dermatose até a introdução dos hábitos alimentares ocidentalizados.¹⁷

Outros estudos, realizados com populações que viviam em vilas de área rural, como as residentes do Quênia, de Zâmbia e de Bantu, no Sul da África, concluíram que esses povos apresentavam, significativamente, menos acne do que seus descendentes que migraram para os Estados Unidos, ou seja, a partir do momento da ocidentalização destes.^18-20

Com tais achados epidemiológicos, postula-se, então, que, ao contrário da alimentação cultural desses povos, o consumo frequente de carboidrato de alto índice glicêmico pode, repetidamente, expor adolescentes à hiperinsulinemia aguda que, em consequência, influencia no crescimento epitelial folicular, na queratinização e, também, na secreção sebácea.⁷

Indício nº 3: Nutrição como acelerador da maturação sexual e desencadeante da acne

A melhora da nutrição populacional tem sido associada à maturação sexual precoce e ao desenvolvimento da acne em jovens. Estudos demonstram que adolescentes com hábitos de ingestão de alimentos com baixo índice glicêmico apresentam atraso na menarca, semelhante ao que ocorre em atletas e bailarinas. ²¹ Em 1970, a primeira menarca ocorria por volta dos 12 anos, ao passo que, em 1835, era em torno dos 16 anos de idade.²²

Em um estudo de coorte longitudinal, com duração de cinco anos, em que foram incluídas 871 meninas, concluiu-se que o quadro comedoniano grave foi mais prevalente em meninas com menarca precoce e com altos níveis de diidroepiandrosterona. ²³ Demonstrou-se, também, que a precocidade do desenvolvimento da acne comedoniana pode ser o melhor preditor, no futuro, da gravidade da doença. A prevalência e o prognóstico da acne se correlacionam com a maturação sexual. Embora Cordain et al.⁷ não tenham relatado nada a esse respeito, poderiam os indivíduos de Kitavan ou Aché não apresentar acne devido à maturação sexual mais tardia, secundária ao padrão alimentar ortodoxo a que os mesmos estão sujeitos?²⁴

Indício nº 4: Influência da hiperinsulinemia na concentração de andrógenos e na produção sebácea

A hiperinsulinemia, por meio do aumento dos níveis de andrógenos, estimula a produção sebácea, que tem papel fundamental na acne. Uma restrição calórica extrema diminui drasticamente a taxa de excreção sebácea, a qual se reverte com a adoção de uma dieta normal.²⁵

A hiperinsulinemia influencia a concentração circulante do IGF-1 e da proteína ligadora do fator de crescimento semelhante à insulina-3 (IGFBP-3), os quais agem diretamente na proliferação dos queratinócitos e na apoptose. Em um estado hiperinsulinêmico, elevam-se as taxas de IGF-1, enquanto se diminui a de IGFBP-3, levando a um desequilíbrio que culmina na hiperproliferação dos queratinócitos.²⁶ O IGF-1 parece mediar fatores comedogênicos, como andrógenos, hormônio de crescimento e glicocorticóides. Em estudo humano, demonstrou-se que o andrógeno endógeno aumenta os níveis séricos de IGF-1, assim como os de IGF-1 aumentam os de andrógenos; estabelece-se, então, um círculo vicioso que, em última instância, acarreta um aumento na produção de sebo.^27,28

Indício nº 5: O leite como estímulo à acne

Uma exceção à evidência da dieta de alto índice glicêmico é a ingestão de derivados do leite. Apesar de possuírem baixo índice glicêmico, eles induzem, paradoxalmente, ao aumento dos níveis de IGF-1, favorecendo o surgimento e/ou agravamento da acne, o que particularmente maior quando da ingestão de leite desnatado. Isso demonstra que essa associação não se deve ao conteúdo de gordura no leite, reforçando a teoria dos níveis de IGF-1.^27,28

Além do poder acnegênico por meio do IGF-1, o leite contém estrógeno, progesterona, precursores andrógenos (como androstenediona e sulfato de diidroepiandrosterona) e esteroides 5a-redutase-dependentes (como 5a-androstenediona, 5a-pregnonadiona e diidrotestosterona), alguns dos quais estão implicados na comedogênese.²⁹

O leite é enriquecido de outras moléculas bioativas que agem na unidade pilossebácea, tais como glicocorticoides, fator de transformação de crescimento-β (TGF-β), peptídeos hormonais semelhantes à tireotropina e compostos semelhantes a opiáceos. Especula-se que o processamento do leite desnatado altere a biodisponibilidade dessas moléculas bioativas ou a interação das mesmas com as proteínas de ligação. Sendo assim, é possível que o balanço dos constituintes hormonais do leite desnatado esteja alterado, culminando em maior comedogênese.²⁹ Além disso, para simular a consistência do leite integral, proteínas do soro do leite, especialmente, a a-lactoalbumina, são acrescentadas à fórmula do leite desnatado e com baixo teor de gordura, o que também parece desempenhar papel importante na comedogênese.^27,28

É sabido que a ingestão de iodo pode exacerbar a acne. Outro argumento que ajuda a reforçar a hipótese da associação entre o consumo de leite e o quadro de acne é a de que o iodo contido no leite pode estar envolvido na etiologia dessa dermatose:³⁰ ele é decorrente da suplementação da dieta oferecida aos animais e do uso de soluções à base de iodo nos equipamentos de ordenha. ³¹

O que ajuda a reforçar a relação do conteúdo iodínico do leite com a acne é o resultado de um estudo em que 1.066 adolescentes foram avaliados por meio de questionário cujo objetivo era determinar se os níveis de iodo encontrados na água ou no sal podem afetar a prevalência ou a gravidade da acne. A população escolhida habitava três regiões distintas da Carolina do Norte: costeira, montanhosa e uma intermediária. Conclui-se que, nos pacientes que viviam na região costeira, com hábitos de maior consumo de sal, a prevalência de acne grave (cística e que evoluía para cicatrizes) foi maior.³²

Recomenda-se, portanto, como parte fundamental à terapêutica da acne, que se evite a ingestão de laticínios e carboidratos com alto índice glicêmico, pois, assim, postula-se conseguir diminuir os níveis de IGF-1, o qual age, sinergicamente com a diidrotestosterona, na unidade pilossebácea de indivíduos geneticamente predispostos.³³

Indício nº 6: Evidência corroborativa entre o metabolismo da insulina e a acne

Acne é uma das características clínicas da síndrome do ovário policístico (SOP), que cursa, frequentemente, com obesidade, hiperinsulinemia, resistência à insulina e hiperandrogenismo. Tais pacientes apresentam altos níveis de andrógenos, IGF-1 e baixa concentração das globulinas ligadoras aos hormônios sexuais (SHBG).³

Tanto a insulina quanto o IGF-1 estimulam a síntese de andrógenos ovariano e testicular; além disso, inibem a síntese hepática das SHBG e, portanto, aumentam a biodisponibilidade dos andrógenos teciduais circulantes. Altas concentrações de andrógenos, insulina e IGF-1 podem estar associadas com a acne da mulher adulta.³

Os níveis de andrógeno podem ser minimizados pela diminuição da resistência à insulina, seja pela perda de peso, seja pelo uso de medicamentos. A metformina e a pioglitazona não apenas diminuem a resistência à insulina, mas, também, reduzem os níveis de hormônio adrenocorticotrópico, estimulador de andrógenos nas mulheres com SOP; a correção dessas alterações fisiológicas pode ser terapêutica nos pacientes com acne.^33,34

Indício nº 7: Benefício clínico da acne com dieta de baixo índice glicêmico

O mecanismo preciso pelo qual o índice glicêmico influencia a composição do sebo é desconhecido. Sabe-se que, para sintetizar lípides, as glândulas sebáceas precisam de energia, que pode ser adquirida pela betaoxidação dos ácidos graxos e/ou pelo catabolismo da glicose.³⁵ Para Downine e Kaealey, o padrão de síntese de lipídios é mantido pelo glicogênio endógeno, um importante provedor de NADPH para a síntese de triglicérides. Assim, é possível que a ingestão de alimentos com baixo índice glicêmico possa alterar os estoques de glicogênio nas glândulas sebáceas, podendo ser fator limitante na lipogênese sebácea.^35,36

Supõe-se que alimentos com baixo índice glicêmico influenciem a composição sebácea por meio de efeitos metabólicos e/ou, secundariamente, dos níveis hormonais de testosterona livre e andrógenos. Evidências demonstram que a dieta à base de baixo índice glicêmico pode diminuir os estoques de glicogênio nos tecidos corporais (músculo e fígado), sendo fator limitante na lipogênese sebácea. Além disto, essa dieta pode reduzir a biodisponibilidade da testosterona e a concentração do sulfato de diidroepiandrosterona. Como a produção de sebo é controlada pelos andrógenos, a redução dos mesmos pode alterar a composição sebácea.³⁷

Como será visto no Indício nº 8, pressupõe-se que uma dieta de baixo índice glicêmico altere a relação entre os ácidos graxos monoinsaturados (Mufas) e saturados (SFAs), havendo um mecanismo protetor contra a acne.³⁷

Supõe-se, assim, que a alimentação com baixo índice glicêmico possa influenciar a produção sebácea via modulação sincronizada de andrógenos e dos estoques de glicogênio, conforme demonstrado na figura 1.^7,35-41

O contraponto desta teoria é um único estudo publicado, de Kaymak,⁴² que mostrou que o índice glicêmico da dieta, o peso glicêmico e os níveis de insulina não têm papel na patogênese da acne dos pacientes jovens. Porém, tal estudo é muito criticado, pois é o único que vai na contramão do posicionamento dos estudiosos do assunto.

Indício nº 8: Antiacnegicidade mediante a modulação dietética do metabolismo de ácidos graxos

O sebo humano é composto, principalmente, por triglicérides (40%-60%), cerídeos (19%-26%), escaleno (11%-15%) e pequena quantidade de colesterol e éster de colesterol.^43-45 Presume-se que a fração de triglicérides do sebo seja responsável pelo desenvolvimento da acne.^46,47 Bactérias podem hidrolisar os triglicérides sebáceos, ⁴⁸ liberando ácidos graxos que podem penetrar na parede folicular e ser incorporados ao metabolismo da epiderme ao redor. Contudo, o efeito hiperqueratósico pode não ser característica de todos os ácidos graxos, como sugere recente evidência de que apenas os Mufas estimulam mudanças morfológicas, o que não é visto com os SFAs.³⁷

Os Mufas são compostos, principalmente, por ácido sapiênico (16:1 ∆6), que provém da ∆6 desaturação do ácido palmítico (16:0), um ácido SFA.⁴⁹ A expressão da ∆6-desaturase e o resultante acúmulo de ácido sapiênico no sebo parecem ser fatores importantes na lipogênese sebácea.^50,51 Apoio para essa associação surgiu da observação de que ratos com deficiência da expressão ∆9-desaturase, que é equivalente à ∆6-desaturase em humanos, apresentavam hiploplasia de glândulas sebáceas.⁵²

Recentemente, demonstrou-se que a aplicação tópica de ácidos graxos insaturados induz à queratinização anormal e à hiperplasia epidérmica. Em contraste, os triglicérides e os SFAs não afetaram a morfologia da pele. Além disso, os ácidos graxos insaturados aumentaram a concentração de cálcio nos queratinócitos, tanto in vivoquanto in vitro.⁴⁶ Esses resultados sugerem que os ácidos graxos insaturados possam aumentar a concentração de cálcio nos queratinócitos, culminando na queratinização folicular anormal.⁴⁶

Posteriormente, um estudo confirmou a teoria de que os Mufas são, realmente, os ácidos graxos culpados pela queratinização anormal e hiperplasia epidérmica. Voluntários clínicos foram divididos em dois grupos: um ingeriu dieta com baixo peso glicêmico e o outro foi orientado a incluir carboidratos regularmente nas refeições. O primeiro grupo demonstrou melhora significativamente maior no total de lesões quando comparado ao grupo-controle. Embora não se tenha detectado um efeito da intervenção dietética na saída do sebo ou na composição individual dos ácidos graxos, observou-se aumento da relação SFA/Mufa. É interessante observar que essas mudanças se correlacionaram com a melhora na acne, sugerindo que a desaturação dos ácidos graxos possa ter um papel no desenvolvimento da acne.³⁷

Embora os ácidos graxos essenciais (AGE), principalmente, o ácido linoleico, desempenhem papel importante na fisiopatogenia da acne, um estudo-piloto com utilização de uma suplementação dietética com 3g diários de AGE (ácidos linoleico, linolênico e gamalinolênico), por três meses, não resultou em melhora clínica da acne. Entretanto, houve redução quantitativa do tamanho das glândulas sebáceas, visualizada por biópsias cutâneas com punch, após três meses ininterruptos de uso do produto, o que sugere um possível benefício desses produtos com o ajuste da dose e o tempo de terapêutica.⁵³

Um bom indício para a utilização de uma dieta rica em ácidos graxos é o fato de que a alimentação é bem conhecida por ser um modulador da resposta inflamatória sistêmica. Um dos mais importantes fatores dietéticos que influenciam a inflamação é a ingestão relativa de ácidos graxos poliinsaturados (Pufas) ω-6 e ω-3.⁵⁴ A dieta ocidental típica mantém concentração significativamente maior de ω-6, à custa de menor concentração de ω-3, por causa da predominância de ω-6 na maioria dos óleos vegetais e alimentos processados feitos com esses óleos. ⁵⁴

Com base nessa evidência, Kris-Etherton observou que a taxa de ω-6/ω-3 é de 10:1 nas dietas ocidentalizadas e de 2:1 a 3:1 nas não ocidentalizadas.^55,56 O consumo de dieta com Pufa ω-3 pode ser terapêutico devido à sua capacidade de suprimir a produção de citocinas inflamatórias. Isso é visto na ingestão suplementar de ácidos graxos ω-3, a qual demonstra suprimir IL-1β,^57-60 IL-1α,^57-62, fator de necrose tumoral-α,^57-62 IL-6,^58,60,62 e IL-8.⁶² A supressão de IL-1α pela dieta com ω-3 pode influenciar positivamente a diferenciação dos corneócitos pela prevenção ou atenuação da hipercornificação que ocorre durante a microcomedogênese.⁵⁹

Indício nº 9: Papel protetor de uma dieta rica em zinco e vitamina A

Por longo tempo, vitamina A e zinco têm seu uso difundido e protegido por vários autores no tratamento da acne, por seus respectivos efeitos inibidores na comedogênese.⁶³ Tal benefício foi rejeitado por muito tempo, até que Michaëlsson⁶⁴ realizou um estudo na tentativa de provar o efeito benéfico da vitamina A e do zinco na acne. Realizou-se análise das concentrações sanguíneas de proteína ligadora do retinol (o retinol, em última análise, provém do metabolismo tecidual da vitamina A ingerida na dieta) e de zinco em 173 pacientes com acne e em grupo-controle. Os pacientes com acne revelaram níveis inferiores de ambos e estes eram menores ainda nos que apresentavam acne grave. Tal achado, portanto, confirma o papel relevante da vitamina A e do zinco na etiologia da acne.

Outro dado notório, que substancia tal relação, é o fato de que dietas com baixos teores de zinco pioram ou ativam a acne, especialmente, com reações pustulosas. Tal situação é observada em diversos relatos de exacerbação da acne com administração de dieta parenteral com baixos teores de zinco.⁶⁵

Indício nº 10: Chocolate – um inocente equivocadamente culpado?

Chocolate tem sido especialmente incriminado como fator agravante no quadro de acne. Pacientes referem, com frequência, o surgimento de pústulas após poucos dias da ingestão de tal alimento.⁴⁴ Por esse motivo, muitos nos procuram em nossos consultórios, cobrando-nos uma posição científica a respeito. O que dizer, então?

Em 1969, 65 indivíduos foram submetidos à ingestão diária de uma barra de 112 gramas de chocolate, rica em licor de chocolate e manteiga de cacau, por quatro semanas; após esse período, trocava-se o regime por barra-controle, de mesmo peso, sem licor de chocolate e manteiga de cacau, por mais quatro semanas. As lesões foram classificadas no início e no final do estudo em três categorias: pioradas (as lesões aumentaram em 30% no final do estudo), melhoradas (lesões diminuíram em 30% no final do estudo), inalteradas (as lesões se modificaram menos de 30%). Como não houve diferença significante entre ingestão das barras de chocolate e das barras-controle nas três categorias de classificação das lesões, os autores concluíram que "a ingestão de grandes quantidades de chocolate não interfere no curso da acne vulgar ou na composição do sebo".¹

Para Cordain et al.,³ o estudo acima faz uma conclusão equivocada. Na barra-controle, o cacau, na forma de manteiga e licor, foi substituído por gordura vegetal hidrogenada (28% do peso). Além do mais, tanto a barra modificada quanto a barra-controle apresentavam altas concentrações de sucrose (53% e 44,3% do peso, respectivamente), o que predispõe à hiperglicemia e à insulinemia, fatores envolvidos no mecanismo de desenvolvimento de acne. Logo, para esses autores,³ o resultado do estudo não pode generalizar e pressupor que o chocolate não está associado à acne, já que, na sua manufatura, estão incluídos outros ingredientes que poderiam estar implicados na etiologia da acne.

Em outro estudo, conduzido por Anderson,² pacientes que diziam não tolerar ingestão de chocolate, por piorar o seu quadro acneico, foram selecionados. Tais pacientes fizeram ingestão de grande quantidade de chocolate por sete dias consecutivos e nenhuma modificação na quantidade ou qualidade da acne foi notada. Infelizmente, nenhuma contagem de lesão pré-experimental ou pós-experimental foi relatada, não houve grupo-controle nem análise estatística do estudo e, em comparação com o estudo de referência, o tempo de análise de ingestão de chocolate foi muito reduzido (uma e quatro semanas, respectivamente).

Embora com conclusões disparatadas, a teoria da relação da acne com o chocolate é quase que totalmente confirmada pelos achados clínicos obtidos por estudos bem desenhados e conduzidos com excelência por grupos de estudos em nutrição e nutrologia.

Em um estudo realizado por cientistas australianos, comparou-se o perfil plasmático após a ingestão de alimentos à base de chocolate com os mesmos alimentos sem esse produto. Surpreendentemente, detectou-se um aumento na insulinemia pós-prandial em adultos jovens magros que fizeram uso dos produtos achocolatados (média 28% maior); os maiores índices ocorreram com o leite achocolatado (média 48% maior que o leite não achocolatado) e com os enriquecidos com chocolate negro, em comparação com o branco (13% maior).⁶⁶

A explicação para os achados do grupo australiano pode ser o fato de que o chocolate é rico em compostos biologicamente ativos, como cafeína, teobromina, serotonina, feniletilamina, triglicérides e ácidos graxos canabioides-like, os quais aumentam a secreção, bem como a resistência periférica à insulina. ^67,68 Além disso, os aminoácidos presentes no chocolate (como a arginina, a leucina e a fenilalanina) são extremamente insulinotrópicos quando ingeridos com carboidratos;^69,70 outros aminoácidos (valina, lisina e isoleucina), encontrados em outros tipos de alimentos, principalmente, os ricos em lactose, podem gerar, também, tal comportamento plasmático.⁷¹

Com base no exposto acima, não seria impertinência sugerir que a ingestão de alimentos à base de chocolate pode, sim, ter relação com o quadro clínico da acne vulgar. Um dado relevante merece ser ressaltado: as barras de chocolate comerciais, especialmente, as que apresentam teor lácteo elevado, têm grandes quantidades de carboidratos (açúcares refinados, portanto, possuem elevado índice glicêmico), os quais aumentam as taxas plasmáticas pós-prandiais de IGF e da proteína ligadora de IGF (IGFBP), assumindo, também, um perfil insulinotrópico. ^{3,26-29,33,71,72} Aos que se convenceram do papel comedogênico dos alimentos com alto índice glicêmico fica a sugestão de observar.

CONCLUSÃO

Nos últimos 37 anos, muitos estudos foram realizados sobre a influência da dieta na patogênese da acne, com indícios de que a alimentação, de fato, pode influenciar o quadro dessa dermatose.⁷³ No entanto, faz-se necessária a publicação de estudos intervencionistas, randomizados, com grupo-controle, duplo-cego, nos quais se avaliem múltiplos fatores nutricionais.

Como ponto de partida, preocupados em detectar a influência do padrão alimentar sobre a acne vulgar, há uma tendência a testar hábitos alimentares de povos não ocidentalizados que, sabidamente, não têm acne.^17-20,32Em seus padrões alimentares, não se encontram alimentos processados, laticínios, açúcares e óleos refinados, sendo eles à base, principalmente, de alimentos frescos, frutas, vegetais, carne, frango e frutos do mar grelhados.^17-20,32

Com base nos recentes relatos científicos, uma afirmação vem se tornando cada vez mais aceita: há menor incidência de acne em sociedades não ocidentalizadas, que é aumentada quando da adoção de dietas ocidentais. Portanto, parece aos autores deste estudo que fatores étnicos não são os únicos implicados na etiologia da acne, reforçando a hipótese dessa relação.⁷

Padrões clínicos de acne em mulheres de diferentes faixas etárias

Juliano Vilaverde Schmitt^I; Paula Yoshiko Masuda^II; Hélio Amante Miot^III

^IDermatologista da Fundação Pró-Hansen – Curitiba (PR), Brasil
^IIMédica estagiária da Fundação Pró-Hansen – Curitiba (PR), Brasil
^IIIProfessor-assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Botucatu (SP), Brasil

Endereço para correspondência

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RESUMO

FUNDAMENTOS: Acne é dermatose comum que acomete ambos os gêneros e todas as faixas etárias. Mulheres apresentam diferentes padrões clínicos da doença, além de frequente persistência da acne após a adolescência.
OBJETIVO: Analisar características clínicas e epidemiológicas associadas às diferentes faixas etárias acometidas por acne feminina.
MÉTODOS: Estudo transversal envolvendo mulheres com diagnóstico de acne, atendidas em ambulatório de dermatologia geral. Variáveis relacionadas à doença e às pacientes foram avaliadas com o emprego de questionário padronizado.
RESULTADOS: Avaliaram-se 103 pacientes, cuja idade média na época da consulta foi 21,7 ± 7,3 anos. Definiram-se dois subgrupos com idade de corte de 21 anos e idades médias de 15,8 ± 2,3 e 28,0 ± 5,1 anos. Houve correlação entre a duração do quadro e a idade das pacientes na consulta (R = 0,7). Observaram-se diferenças entre os grupos nas frequências de uso de contraceptivo oral combinado (OR = 48,1), lesões no colo (OR = 11,6), lesões no dorso (OR = 0,2), predominância na topografia superior da face (OR = 0,1) e idade de início das lesões (OR = 1,8). No grupo de mulheres adultas, 80% relataram início do quadro antes dos 20 anos.
CONCLUSÕES: Identificaram-se padrões clínicos cronológicos e topográficos que caracterizaram a acne feminina em diferentes faixas etárias, alertando para a importância da abordagem diagnóstica e terapêutica individualizada.

Palavras-chave: Acne vulgar; Dermatologia; Estudos transversais; Hiperandrogenismo

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INTRODUÇÃO

Acne é dermatose frequente que totaliza cerca de 14% das consultas dermatológicas no Brasil e acomete ambos os sexos, diferentes etnias e todas as faixas etárias, com predominância nas três primeiras décadas de vida. Apresenta características morfológicas diversas de acordo com a etiologia e a idade de manifestação. No entanto, há significante sobreposição entre essas manifestações clínicas e as categorias etárias envolvidas.^1,2

Alterações hormonais da puberdade estão quase sempre relacionadas com o início da acne vulgar típica, e os adolescentes do sexo masculino são os mais frequentemente e intensamente afetados. Maturação adrenal e desenvolvimento gonadal levam a produção de andrógenos e subsequente aumento das glândulas sebáceas, culminando com a erupção de acne nessa faixa etária.^3-5

Sugere-se que a intensidade da acne se relacione melhor com o estágio puberal do que com a idade cronológica; mesmo assim, a maioria dos pacientes masculinos espera a regressão da acne entre os 20 e 25 anos. Em contraste, mulheres podem continuar com o problema durante a vida adulta, mesmo após os 40 anos de idade.⁶

Quando avaliados os estudos observacionais, Collier et al. identificaram prevalência de queixas de acne em 51% das mulheres entre 20 e 29 anos.⁷ Goulden et al. revisaram os registros de 200 pacientes com acne entre 25 e 55 anos, verificando que 76% eram mulheres e que, em 82% dos casos, havia persistência da acne da adolescência. Porém, Poli et al. observaram apenas 59% com esse perfil e constataram que a prevalência só se reduzia significativamente após os 45 anos.^8,9

A acne feminina pós-adolescência pode ser dividida em persistente, a qual representa uma continuidade do quadro relacionado à puberdade, e acne de início tardio, que se inicia após os 25 anos de idade. Acne do mento é uma forma intrigante que ocorre no período pré-menstrual em mulheres maduras, enquanto na acne esporádica há o súbito desenvolvimento das lesões na vida adulta, sem razão aparente. Clinicamente, essas formas de acne podem diferir da dos adolescentes porque tendem a ser mais inflamatórias, com menos comedões. Além disso, as lesões são mais comumente localizadas ao redor da boca, mento e linha da mandíbula.¹⁰

Uso de cosméticos, alterações hormonais e nutricionais, coexistência de hirsutismo, dermatite seborreica, alopecia, irregularidade menstrual ou aspectos psicoevolutivos são elementos aventados na explicação dos diferentes padrões clínicos e de história natural da acne em diferentes grupos populacionais. ^8,11-20

Há carência de pesquisas epidemiológicas que comparem aspectos clínicos associados à acne feminina juvenil e adulta. O presente estudo objetiva analisar as características clínicas e epidemiológicas associadas às diferentes faixas etárias acometidas por acne nessa população.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se estudo transversal envolvendo todos os pacientes femininos atendidos no ambulatório de dermatologia geral da Fundação Pró-Hansen, situada em Curitiba-PR, durante o período de janeiro a dezembro de 2008, com diagnóstico de acne. As pacientes foram contactadas por telefone e entrevistadas pela autora (PYM), por meio de questionário padronizado.

Os prontuários foram revisados com a finalidade de exclusão das pacientes com diagnóstico explícito de acne secundária a medicamentos ou cosméticos.

A variável dependente analisada foi a faixa etária das pacientes no momento da consulta. As covariáveis exploradas foram: história familiar de acne, uso de cosméticos faciais por mais que três dias por semana, uso de contraceptivo oral, padrão menstrual anormal, oleosidade da pele, dermatite seborreica do couro cabeludo, predominância topográfica (acima ou abaixo da metade da face, colo, dorso, ombros) e padrão morfológico (pápulas ou comedões).

Variáveis categóricas foram representadas como frequências percentuais em cada grupo (adulto e juvenil), sendo as proporções comparadas pelos testes de Fisher e qui-quadrado. Variáveis contínuas foram representadas pela média e desvio-padrão e comparadas pelo teste de Mann-Withney; sua correlação linear foi medida pelo coeficiente de Spearman. Moda e mediana foram empregadas na descrição de amostras não paramétricas. A normalidade das distribuições foi estimada pelo teste de Lilliefors.²¹

As variáveis foram testadas por um modelo de regressão logística múltipla condicional e reduzidas a partir de um algoritmo (stepwise backward), com critério de manutenção de p < 0,3 em cada passo.

A associação entre as variáveis foi estimada a partir da odds ratio (OR) e de seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%).

A idade de corte para classificação como acne adulta e juvenil foi estimada pela média das idades de melhor discriminação entre as covariáveis, empregando a curva ROC.

A tabulação e a análise dos dados foram realizadas pelo software MS Excel 2003 e pelo software SPSS.¹⁷Considerou-se significativo valor de p < 0,05 bicaudal.²²

RESULTADOS

Foram atendidas 138 mulheres com o diagnóstico de acne no período referido. Excluindo-se os casos de acne secundária e considerando-se a perda amostral por impossibilidade de contato telefônico, foram incluídas 103 (74,6%) pacientes no estudo.

A idade média (± desvio-padrão) das pacientes na época da consulta foi 21,7 ± 7,3 anos; o histograma etário (Gráfico 1), porém, identifica dois picos modais (15 e 27 anos). Para a aplicação dos testes de comparação entre proporções, a análise discriminatória pela curva ROC definiu dois grupos a partir da idade de corte de 21 anos, gerando duas amostras com médias de 15,8 ± 2,3 e 28,0 ± 5,1 anos, compostas por 53 e 50 indivíduos.

A idade média do início dos sintomas foi de 14,3 ± 4,1 anos (Gráfico 2), e a mediana da duração do quadro foi de cinco anos (Gráfico 3). Observou-se forte correlação positiva entre a duração do quadro e a idade das pacientes na consulta (RSpearman = 0,74; p < 0,01), o que não ocorreu com a idade de início dos sintomas ou com a menarca.

A comparação bivariada entre os grupos etários quanto às variáveis independentes está descrita na tabela 1. Destaquem-se as diferenças nas frequências de uso do contraceptivo oral combinado, lesões no dorso, predominância nas topografias superior e inferior (de acordo com o grupo) e idade de início das lesões.

A partir da análise multivariada, constatou-se associação significativa dos grupos etários com a idade de início do quadro, uso de contraceptivo oral combinado, predominância de lesões na parte superior da face, presença de lesões no dorso e presença de lesões no colo (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Os dados apresentados permitem identificar duas populações diferentes de pacientes femininas portadoras de acne quando avaliadas sob o aspecto etário, o que reforça a observação clínica da existência de entidades com certa independência no aspecto clínico, e provavelmente fisiopatológico, já descritas como a acne da adolescente (vulgar) e a acne da mulher adulta.^4,10

Os resultados sugerem que a idade discriminatória entre esses grupos giraria em torno dos 21 anos, corroborando algumas publicações, mas estando abaixo do limite de 25 anos, o mais utilizado em estudos prévios. Essa pequena discrepância pode refletir aspectos culturais e geográficos da população estudada ou até aspectos metodológicos usados para definir esse corte.^7,10,11,15

Algumas variáveis classicamente associadas às mulheres adultas com acne, como o uso de cosméticos, irregularidade menstrual e obesidade, não foram corroboradas por este estudo, demonstrando que as características topográficas da acne devem exercer melhor capacidade classificatória, quando ponderada a faixa etária envolvida. Da mesma forma, a história familiar não se mostrou elemento significativamente proeminente entre os grupos, o que não afasta a possibilidade de que ambas as formas tenham ascendência familiar na mesma intensidade; entretanto, o viés de memória não pode ser desconsiderado nesse caso.

Não houve maior frequência no predomínio de pápulas e lesões inflamatórias nas mulheres adultas, contrariando algumas observações prévias quanto ao perfil clínico destas. A não associação com o tipo de lesão, se retencional ou inflamatória, pode dever-se à falha das entrevistadas em identificarem as respectivas características morfológicas. Por outro lado, a entrevistadora não percebeu dificuldade na realização dos inquéritos.^8,10,11,23

Houve diferença significativa na idade de início da acne entre os grupos. Mesmo assim, 80% das mulheres do grupo adulto relataram o início das lesões ainda na adolescência, ratificando observações prévias de que a maioria dos casos de acne de mulheres adultas pode corresponder a persistência do quadro juvenil. A alta correlação entre a duração do quadro e a idade da paciente na consulta reforça essa hipótese.^8,9,24

As características clínicas que mais parecem determinar os grupos etários de acne entre as mulheres, além da idade de início do quadro, referem-se à topografia das lesões: observou-se predomínio de acometimento na metade superior da face, além do dorso, nas pacientes mais jovens, enquanto nas adultas houve maior ocorrência de lesões no colo, além da face.

O uso de contraceptivo oral se associou fortemente ao grupo etário, já que se espera um aumento da sua frequência de uso entre as mulheres adultas; entretanto, sua interferência nos quadros acneicos não pode ser desprezada, o que soma mais uma razão para compor o modelo multivariado final, ajustando os resultados.

O presente estudo não contemplou a análise de parâmetros laboratoriais de hiperandrogenismo, apesar de a acne representar uma manifestação dessa condição clínica. Na condição de um estudo observacional em que grande parte das mulheres se revelou usuária de pílula anticoncepcional, a fidelidade das estimativas de certos androgênios plasmáticos poderia estar comprometida. Outro elemento importante ocorre junto à controvérsia de que acne persistente de forma isolada seja manifestação de hiperandrogenismo. Cibula e colaboradores não demonstraram correlação entre a gravidade da acne e qualquer sinal clínico ou marcador laboratorial de hiperandrogenismo. Não obstante, observou-se que mulheres com quadros mais intensos apresentavam menores índices de testosterona livre, menos hirsutismo e níveis maiores de SHBG (sexual hormone-binding globulin).¹⁸ Elementos externos, como leite e derivados, calor, filtros solares e períodos de estresse psicológico, também são descritos como agravantes dos quadros de acne, desfavorecendo o hiperandrogenismo como causa de todos os quadros de acne da mulher adulta e interferindo no seu tratamento.^13,14,25

A concepção psicológica evolucionista da acne poderia explicar as diferenças adquiridas no padrão de acometimento de mulheres e homens no decorrer da formação da espécie. Segundo Bloom, a persistência de acne na vida da mulher corroboraria a indicação de um sinal ligado à adolescência que retardaria o acasalamento precoce, permitindo à mulher ganhar maturidade e maior condição de cuidado para a sobrevivência da cria. Apesar da dificuldade de comprovação de hipóteses evolutivas, não se encontram argumentos fisiológicos que justifiquem a persistência de acne em mulheres adultas, até próximo do fim da sua vida reprodutiva, e a seleção sexual poderia ser uma explicação plausível.¹⁹

Os resultados deste trabalho levam a duas considerações distintas: uma em que ocorreriam mudanças no perfil clínico de uma mesma doença em decorrência das modificações fisiológicas causadas pela idade e outra em que assumimos estar diante de duas condições nosológicas separadas.

Novos estudos que englobem amostras de outras populações, investiguem aspectos fisiopatológicos e sirvam de comparação para elucidar as bases para os achados deste estudo devem ser conduzidos.

CONCLUSÃO

Foram identificados padrões clínicos cronológicos e topográficos que favoreceram a caracterização da acne feminina em diferentes faixas etárias (juvenil e adulta), alertando para a importância da abordagem diagnóstica e terapêutica individualizada da acne nesses grupos.

Fatores etiopatogênicos da acne vulgar *

Etiopathogenic features of acne vulgaris 

Adilson Costa^I; Maurício Motta de Avelar Alchorne^II; Maria Cristina Bezzan Goldschmidt^III

^IDermatologista. Mestre em dermatologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, coordenador dos Ambulatórios de Acne e Cosmiatria e do Núcleo de Pesquisa Clínica em Dermatologia do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) – Campinas (SP), Brasil
^IIProfessor titular do Depto. de Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – Escola Paulista de Medicina – São Paulo (SP), Brasil
^III Ex-residente de dermatologia do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) - Campinas (SP), Brasil 

Endereço para correspondência

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RESUMO

A acne vulgar é uma das dermatoses mais freqüentes na população em geral. Encontra-se na literatura grande número de trabalhos científicos referentes sobretudo a sua etiopatogenia. No entanto, dado o grande número de informações geradas a respeito, dificilmente consegue-se reuni-las em entendimento comum. Esta revisão literária foi proposta a fim de abordar os mecanismos etiopatogênicos clássicos da acne vulgar (produção sebácea, hiperqueratinização folicular, colonização bacteriana folicular e inflamação glandular) e o mecanismo coadjuvante principal, a influência hormonal.

Palavras-chave: Acne vulgar; Propionibacterium acnes; Sebo

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ABSTRACT

Acne vulgaris is one of the most frequent dermatoses in the general population. Numerous scientific articles are available on acne, mostly relating to its etiopathogeny. This notwithstanding, the large amount of scientific information generated by works on acne vulgaris has made it difficult to converge knowledge on its etiopathogeny into a single understanding. Therefore, this review has been proposed to analyze the four classic mechanisms of this dermatosis (sebum production, follicular hyperkeratinization, bacterial colonization and glandular inflammation), as well as its secondary mechanism, namely hormonal mediation.

Keywords: Acne vulgaris; Propionibacterium acnes; Sebum

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INTRODUÇÃO

A acne vulgar é dermatose crônica, comum em adolescentes. É doença do folículo pilossebáceo, que possui, como fatores fundamentais, hiperprodução sebácea, hiperqueratinização folicular, aumento da colonização por Propionibacterium acnes e inflamação dérmica periglandular. Ocorre em todas as raças, embora seja menos intensa em orientais e negros, e manifesta-se mais gravemente no sexo masculino.^1-3

Não existe perfil epidemiológico universal da acne. Aceita-se o fato de que sua prevalência varie entre 35% e 90% nos adolescentes, com incidência de 79 a 95% entre os adolescentes do Ocidente;⁴ pode chegar a 100% em ambos os sexos.⁵ Em geral, observa- se que a acne acomete 95% dos meninos e 83% das meninas com 16 anos de idade.^6,7

O aparecimento é precoce (11 anos para meninas e 12 para meninos), com prevalência maior entre os homens, graças à influência androgênica.^8,9

A freqüência na população aumenta com a idade e a existência de histórico familiar. Geralmente, sua resolução é espontânea, no final da adolescência ou da segunda década de vida.⁸ A acne não faz distinção de classe social.^8,9

A influência genética na acne é muito importante, acreditando-se que ela seja maior quanto maior for o grau da dermatose. Para acne grau I, essa participação é de 88%; para a grau II, 86%; para a grau III, 100%. Em indivíduos sem acne, a ocorrência familiar é de 40%.⁹ A influência genética ocorre sobre o controle hormonal, a hiperqueratinização folicular e a secreção sebácea, mas não sobre a infecção bacteriana.¹⁰

ETIOPATOGENIA

Os fatores implicados na etiopatogenia da acne vulgar são:^11-14
1. hiperprodução de sebo glandular;
2. hiperqueratinização folicular;
3. colonização bacteriana folicular; e
4. liberação de mediadores da inflamação no folículo e derme adjacente.

Hiperprodução sebácea

O sebo constitui, juntamente com os lípides da queratinização, o filme lipídico da superfície cutânea. ¹⁵ A composição do sebo em um indivíduo normal é, grosso modo, 57,5% de triglicérides e ácidos graxos livres, 26% de ésteres de cera, 12% de escaleno, 3% de ésteres de colesterol e 1,5% de colesterol.¹⁶

Como o sebo possui lípides não encontrados no sangue, alguns autores assumem que todos os seus componentes lipídicos são sintetizados de novo nas glândulas, como é o caso do escaleno e ésteres de cera. A existência de pequenas quantidades de ácido linoléico no sebo afronta essa teoria, pois ele também está presente no sangue periférico.¹⁷

O colesterol e seus ésteres presentes no sebo são de origem epidérmica (glandular) e são liberados pela glândula conforme a fração de excreção sebácea de cada indivíduo.¹⁸ Porém, os ácidos graxos livres vêm da hidrólise dos triglicérides, que é maior quanto maior for o tempo de exposição cutânea do sebo;¹⁹ há diferença individual genética na composição dos ácidos graxos livres.²⁰

Os ácidos graxos que compõem os ácidos graxos livres e os triglicérides são, principalmente, o C14:0, C14:89, C16:0, C16:1, C18:0 e C18:1. Com a idade, o C14:0 e o C14:89 diminuem em ambos; o C16:0 e o C16:1 aumentam em ambos; o C18:0 diminui entre os triglicérides; e o C18:1 aumenta entre os ácidos graxos livres. Isso pode sugerir favorecimento à colonização bacteriana, que é maior em algumas fases da adolescência.²¹

Há incremento fisiológico na taxa de secreção sebácea, em ambos os sexos, no final da primeira infância, devido ao início da produção estrogênica adrenal, maior entre os homens.^18,21,22 O decréscimo da secreção, que já ocorre a partir da adolescência, acentuando- se após os 50 anos,²³ principalmente entre as mulheres.²⁴

Em indivíduos sem acne, não há diferença na excreção de cera e ésteres de colesterol no sebo, mas níveis maiores foram observados no sexo masculino em dois picos: de 0-10 e de 26-40 anos. O pico de colesterol em ambos os sexos ocorre entre 11 e 15 anos, sendo maior entre meninas que já menstruam do que entre as que não menstruam e os meninos. Embora sem diferenças significativas, um conteúdo diminuído de ácidos graxos livres e um aumentado de triglicérides ocorre em ambos os sexos a partir da puberdade.^22-24

As taxas de escaleno são semelhantes para ambos os sexos. Ele é menos excretado entre os 11 e 15 anos, tanto nos meninos, quanto nas meninas prépúberes, aumentando a partir daí, com pico máximo entre os homens de 26 a 40 anos de idade, decrescendo, então, acompanhando o comportamento da secreção sebácea glandular. Seu conteúdo é maior em meninas com excreção sebácea aumentada.^22-24

O sebo de indivíduos acnéicos é alterado, em comparação ao de indivíduos normais. Em ambos os grupos, a proporção de ácidos graxos livres (11%- 18%), escaleno (10%-12%), colesterol e seus ésteres (juntos, menor que 5%) é similar. No entanto, a proporção de triglicérides no primeiro é de 46%-52%, contra 60%-68% no segundo, e a de ésteres de cera é maior entre os acnéicos (20%-26%) em relação aos não acnéicos (9%-12%).¹⁹ Em estudo realizado na Nigéria, houve aumento significativo nos níveis de triglicérides e colesterol total e diminuição dos lípides cutâneos indeterminados (ácidos graxos livres + escaleno + ésteres de cera + diglicérides) entre os acnéicos. Talvez haja maior atividade enzimática bacteriana devido ao clima (úmido e quente).²⁵

Ultimamente, discute-se a participação dos ácidos graxos livres na etipatogênese da acne vulgar. Acredita-se que os ácidos graxos livres, acumulandose no infundíbulo glandular por período longo, teriam a capacidade de irritar o epitélio desse, acarretando, assim, hiperqueratinização (estágio inicial da comedogênese) e, por fim, a inflamação.²⁶

Neste sentido, analisando-se a proporção média de ácido sebaleato e de ácido linoléico, no escalpo de voluntários normais e com acnes leve e grave, obtiveram- se valores distintos para sebaleato (0,74%, 0,85% e 0,61%, respectivamente) e para ácido linoléico (0,56%, 0,27% e 0,19%, respectivamente). Houve, ainda, diferença estatisticamente significativa nos níveis de ácido linoléico entre os grupos normal e de acnéicos leve e grave, o que não ocorreu para o sebaleato. Com isso, percebe-se relação aumentada sebaleato/ácido linoléico não devida ao aumento na proporção do primeiro, mas, sim, a uma diminuição na proporção do segundo. Esse achado poderia ser decorrente da baixa eficiência de incorporação do ácido linoléico circulante nos lípides cutâneos de indivíduos acnéicos ou, ainda, da alta taxa de secreção sebácea desses indivíduos, diluindo-o no sebo; outra hipótese seria a pobre ativação da via metabólica de inclusão de duplas ligações nas posições 6 e 7 dos ácidos graxos saturados, existente nas glândulas sebáceas.²⁷

Outra explicação seria a de que, no início da divisão celular dos sebócitos, há contato deles com lípides circulantes, incluído o ácido linoléico, o que não mais é possível quando a síntese do sebo se inicia, diluindo-o gradativamente.²⁸Se houver alta taxa de secreção sebácea, há decréscimo na concentração de ácido linoléico, provocando deficiente estado de ácidos graxos essenciais nas células do epitélio folicular. Com isso, favorecer-se-ia a hiperqueratinização do infundíbulo glandular, o que diminui a eficiência da barreira epidérmica, promovendo o crescimento bacteriano e a liberação adicional de ácidos graxos livres. Esses ácidos graxos livres “ácidos linoléico-deficientes” penetrariam os sebócitos viáveis, comprometendo a produção dos lípides ricos em ácido linoléico, importantes na barreira epidérmica. Dessa maneira, os fatores quimiotáticos penetrariam através desse epitélio, promovendo a inflamação.^28,29

A participação lipídica do escaleno na secreção sebácea, por sua vez, é tanto maior quanto maior for o tamanho das glândulas, padrão inverso ao que é assumido pelos triglicérides. Esse aumento na produção de escaleno pode estar associado ao maior potencial comedogênico em indivíduos acnéicos.³⁰

A partir desses informes, percebe-se que, quanto mais grave é a acne, menor é a concentração de ácido linoléico no sebo e que a taxa de ácido linoléico no sebo, no período da puberdade, diminui na proporção inversa do número de lesões acnéicas.³¹ A redução dos níveis de ácido linoléico parece ser, portanto, o elemento primordial na comedogênese.^{27-29, 31}

Em relação à teoria da relação de fatores ambientais e acne, possivelmente o sebo seria o componente mais influenciado. A presença de hiperinsulinemia, geralmente secundária à ingestão excessiva de alimentos com alto índice e carga glicêmicos (por exemplo, açúcar branco), bem como a ingestão de leite e derivados,³² poderia estimular a produção de Sebo diretamente. A hiperinsulinemia também pode, junto com o fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1), estimular a síntese de andrógenos por vários tecidos do corpo, os quais, sabidamente, também estimulam a produção de sebo.³²

Hiperqueratinização infundibular

Dos fatores etiopatogênicos da acne, a comedogênese, resultado da hiperqueratinização folicular (decorrente da hiperproliferação dos ceratinócitos e/ou separação inadequada dos corneócitos ductais), é um dos mais importantes.^33,34

O ácido linoléico, necessário para a síntese de ácidos graxos de cadeia longa ω-6 ³⁵ e cuja deficiência em animais acarreta descamação, está reduzido nos comedões.³⁶ Sendo um ácido graxo essencial, o ácido linoléico tem importante papel na manutenção da função de barreira epidérmica, modulação do metabolismo eicosanóicoe e dos sinais celulares.⁷

Alteração na barreira epidérmica facilita a penetração na derme de organismos e ácidos graxos próinflamatórios presentes no sebo, promovendo infecção e inflamação.²⁶ Postula-se que tal déficit de barreira ocorra pela má-formação da ceramida 1 (principal ceramida córnea), já que os pacientes acnéicos nela possuem apenas um sétimo da quantidade de ácido linoléico,³⁷ pois ele foi substituído por outros ácido graxos.³⁸

Com base nesses achados, supõe-se que terapêuticas, tópicas ou sistêmicas, à base de ácidos graxos essenciais possam ser úteis no tratamento da acne.²⁶

Pesquisadores avaliaram biópsias de comedões de indivíduos portadores de acne grau I com tratamento de quatro semanas de aplicação diária de 2,5% de ácido linoléico ou placebo. No início imediato com o uso de placebo, houve aumento no tamanho folicular em 1,6%, seguido por seu decréscimo de 19,9% durante a fase de uso do ácido linoléico. Por outro lado, o grupo de início com ácido linoléico, seguido pelo período placebo, teve decréscimo folicular de 28,8%, seguido por acréscimo de 4,9%. Isso sugere que o linoléico pode servir como comedolítico.³⁹

Outros autores viram que o escaleno é pouco comedogênico, ao contrário de seus peróxidos (oriundos de sua exposição à radiação UVA).⁴⁰ O ácido oléico tem perfil anticomedogênico devido a sua capacidade em diminuir em 40% o número de grânulos membranosos de secreção (grânulos de Odland) nas camadas mais superiores do estrato córneo, mostrando sua importante participação no processo de descamação epitelial, já que tal decréscimo diminuiria as ligações desmossômicas e tight junctions, as quais favorecem a comedogênese.^41-44

Em relação ao papel do metabolismo de carboidratos na hiperqueratinização folicular, sabe-se que a insulinemia influencia as concentrações de IGF-1 e IGFBP-3, os quais, por sua vez, regulam diretamente a proliferação de queratinócitos e sua apoptose (o primeiro estimula e o segundo inibe a proliferação de queratinócitos basais).^32,45 A hiperinsulinemia eleva a IGF-1 livre e reduz a IGFBP-3, contribuindo para a hiperproliferação de queratinócitos no folículo.^32,45

Colonização bacteriana infundibular

Propionibacterium acnes é bactéria gram-positiva, anaeróbia, do gênero Corynebacterium, que faz parte da biota normal residente da pele, sendo o principal microorganismo envolvido na etiopatogenia da acne vulgar.¹⁵

Quando há hiperprodução sebácea pela glândula, há proliferação dessa bactéria, favorecendo o aparecimento da acne.⁴⁶ Na superfície cutânea dos pacientes acnéicos, o P. acnes pode chegar a 120.000 espécimes/cm^2.47 Outros espécimes, como P. avidum e P. propionicum, também estão presentes em grande quantidade na pele de indivíduos acnéicos.⁴⁸

O importante papel do P. acnes na inflamação da acne se dá por sua ingestão por leucócitos polimorfonucleares no lúmen glandular, acarretando liberação de enzimas hidrolíticas intracelulares e mantendo sua integridade. Além disso, os anticorpos específicos contra o P. acnes, presentes nos microcomedões, interagem com elas, liberando as proteases hidrolíticas que atuam na parede epitelial infundibular, fragilizando- a e levando à saída de substâncias irritantes para a derme subjacente, desencadeando o processo inflamatório local.¹²

A população de P. acnes é maior na face e no tronco superior, locais com maior concentração lipídica, mostrando, aí, relação direta entre população bacteriana e seborréia local.⁴⁹ No entanto, há aumento da densidade de P. acnes com a idade entre pré-adolescentes e adolescentes, em ambos os sexos, o que também ocorre com a quantidade de lípides na pele, principalmente dos triglicérides. Pressupõe-se, então, que o aumento na população de P. acnes na superfície cutânea esteja relacionado com o aumento da produção de triglicérides e, talvez, de colesterol.²¹

Há que lembrar que alterações na composição lipídica podem determinar a sobrevida do P. acnes. Estudou-se o poder inibitório in vitro dos lípides cutâneos sobre cepas de S. aureus, S. epidermidis, P. acnes, P. granulosum eCorynebacterium sp, observando- se inibição no crescimento bacteriano na presença de lípides oriundos de adolescentes e adultos acnéicos. Contudo, os extratos de adolescentes saudáveis e de pessoas idosas permitiram crescimento de todas as cepas bacterianas. Isso mostra a capacidade antibacteriana do sebo acnéico, provavelmente devida aos ácidos graxos livres, diminuído nos mais idosos, talvez por alteração na composição do sebo com a idade.⁵⁰

Recentemente, tem-se estudado o papel dos Toll-like receptors (TLR) na etiopatogenia da acne vulgar, principalmente associando-os ao P. acnes.^51,52

Os TLR são receptores de reconhecimento padrão expressos na superfície de células dendríticas, monócitos, célulasnatural killer, granulócitos e células. São proteínas transmembrânicas capazes de mediar resposta às moléculas padrão associadas aos patógenos. Quando os TLR são ativados por ligantes microbianos, desencadeia-se resposta intracelular que, em última instância, leva à translocação nuclear do fator de transcrição NF-κB, o qual modula, então, a expressão de vários genes de resposta imune.^51,52

Há, pelo menos, 10 TLR identificados em humanos. ⁵³ O TLR2, implicado na patogênese da acne, expressa-se nas lesões dessa dermatose, particularmente nas regiões perifoliculares. Isto sugere que o gatilho inflamatório desencadeado pelo P. acnes, através do TLR2, pode ter papel importante na acne vulgar. ⁵²

Outra ação dos TLR na acne vulgar poderia ser a de promover a liberação de peptídeos antimicrobianos. Existe maior produção do peptídeo antimicrobiano β-defensina-2 por células epiteliais em resposta à estimulação com agonistas TLR2 e TLR4, sendo que os peptídeos não só podem ser induzidos através dos TLR, mas podem, também, ativar células através dos TLR. Uma vez que há up-regulation da β-defensina 1 e 2 nas lesões de acne vulgar em comparação aos controles, sugere-se o envolvimento desses peptídeos na patogênese da acne vulgar.⁵²

Outros receptores celulares, os Nod1 e Nod2, que são receptores intracelulares de peptidoglicanos e agem independentemente dos TLR, também levam à produção de NF-κB. O P. acnes possui peptidoglicano que é semelhante a um ligante conhecido do Nod1, além de dipeptídeo reconhecido pelo Nod2, influenciando, portanto, a resposta imune através desses receptores.⁵²

Inflamação folicular e dérmica subjacente

Conforme já comentado, a alteração da capacidade de barreira epidérmica encontrada nos portadores de acne é o facilitador do surgimento da inflamação periglandular dérmica,^{26,28,29,37,38} graças à passagem de substâncias irritantes do lúmen glandular para essa região, principalmente por ação dos ácidos graxos livres.^26,37,38 Estudos realizados com aplicações cutâneas diárias desses ácidos graxos (de cadeia C2 a C18), em diferentes concentrações, mostraram suas ações irritativas primárias.^54,55

No entanto, não há diferença significativa na concentração média de ácidos graxos irritantes em indivíduos com ou sem acne. O que se observa é que os indivíduos com acne têm velocidade aumentada de secreção de sebo, causando aumento absoluto cumulativo dos ácidos irritantes na superfície cutânea.⁵⁵

Muitos componentes flogísticos, celulares e humorais são estudados para se compreender o real palco inflamatório estabelecido na acne, mas muita informação científica ainda falta para se elucidar tal fenômeno.

A imunidade celular em pacientes com acne foi estudada através do teste de formação de rosácea espontânea e rosácea ativa. A primeira esteve abaixo do normal em 64% dos pacientes com acne (no controle, em 27%), e a de rosácea ativa, em 45% (no controle, em 27%). Quanto maior a intensidade de acne, menor a capacidade de formação de ambas as rosáceas. Tais achados sugerem que nesses pacientes há fragilidade da imunidade celular, diretamente proporcional ao grau da acne.⁵⁶

O material comedoniano é capaz de atrair leucócitos mononucleares, mas não os polimorfonucleares, resposta que é dose-dependente e dose-saturável. Porém, em baixas concentrações desse material, um efeito citotóxico sobre ambas as células leucocitárias é observado, graças à ação dos ácidos graxos, principalmente os solúveis (de cadeia mais curta e de maior insaturação). Conclui-se, então, que o sebo é que rege diretamente a resposta celular na acne.⁵⁷

Por outro lado, as espécies oxigênio-reativas, em especial o radical hidroxila, o peróxido de hidrogênio e o radical superóxido, geradas por fagócitos, como os neutrófilos, têm importante papel de mediação inflamatória da acne. In vitro, pacientes com acne grau II têm sua produção aumentada em comparação com a de indivíduos normais; isso, porém, não é observado na acne grau I. Muitos antibióticos utilizados no tratamento da acne impedem a produção das espécies oxigênio-reativas pelos neutrófilos (principalmente os derivados da tetraciclina); o que também acontece com o ácido linoléico que, além disso, suprime a fagocitose de neutrófilos, assim justificando talvez a existência da inflamação nos pacientes com acne, sabidamente carentes desse ácido no sebo.^58,59

O ácido palmítico (que está aumentado nos comedões) diminui a produção do radical peróxido de hidrogênio, tanto por neutrófilos quanto no sistema xantina-xantina oxidase, o que não se vê com a quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos e a geração dos radicais hidroxila e superóxido. Tais achados sugerem que esse ácido graxo pode estar envolvido na patogênese da inflamação da acne, como facilitador da injúria oxidativa tecidual. ⁶⁰

A resposta inflamatória humoral in vitro (produção de IL-1α, TNF-α e GM-CSF) dos queratinócitos à ação do P. acnes é maior na fase estacionária de seu crescimento em relação à fase exponencial de crescimento, resposta não verificada na utilização de bactérias mortas, em ambas as fases. Isso demonstra o papel importante das citoquinas dessa bactéria na patogênese da acne inflamatória.⁶¹

Muito curiosa é a diminuição das quantidades de zinco sérico nos portadores de acne (85% do tipo inflamatória). Postulou-se, então, que isso poderia diminuir a capacidade de diferenciação epitelial, aumentar a produção sebácea, diminuir a resposta imune cutânea (20% do zinco está na pele), contribuindo para a gravidade etiopatogênica da acne.⁶² Acredita-se que a suplementação dietética com zinco favoreça a conversão dos ácidos graxos essenciais em prostaglandinas, principalmente as da série E₁ (não envolvidas na resposta inflamatória, mas importante na diferenciação celular), mostrando-se, aí, o benefício da associação desses elementos na evolução clínica da acne.^63,64

Por fim, constata-se significativa diminuição dos níveis séricos de antiproteases totais, antitripsina e antiquimiotripsina nos sujeitos com acne inflamatória, em comparação aos da variante não inflamatória. Isso impediria a inibição das enzimas lisossômicas proteolíticas neutras granulocíticas liberadas nos folículos pilossebáceos durante o processo inflamatório (principalmente elastases e colagenases), o que aumenta o processo inflamatório e leva à maior destruição das fibras elásticas, acarretando maior incidência de cicatrizes.⁶⁴

Influência hormonal: fator coadjuvante na etiopatogenia da acne vulgar

Embora não seja elemento etiopatogênico fundamental no surgimento da acne, os hormônios exercem papel que pode ser vital para o surgimento e/ou manutenção do quadro dessa dermatose em alguns de seus portadores.

A cascata metabólica dos andrógenos está representada na figura 1.

O papel dos andrógenos na acne é estimular as glândulas sebáceas a produzir sebo, graças a suas ações sobre receptores celulares.^65,66 Como se sabe, os andrógenos são derivados do colesterol, sendo a unidade pilossebácea e a pele seus órgãos-alvo de atuação. ⁶⁷ A maioria dos andrógenos circulantes é produzida nas glândulas adrenais (sulfato de diidroepiandrosterona e androstenediona) e gônadas (testosterona e 5α-diidrotestosterona). No entanto, testosterona, no homem, e 5α-diidrotestosterona, na mulher, são produzidos na pele⁶⁸ e exercem pequena, mas funcional, ação sobre o processo de diferenciação dos sebócitos, representado pela lipogênese.⁶⁹

A enzima 5 α-redutase tem papel limitante na androgênese. Tanto no segmento infra-infundibular glandular quanto em cultura de queratinócitos infrainfundibulares de folículos de indivíduos normais, encontrou-se a 5 α-redutase, demonstrando, assim, sua produção nesses locais,⁷⁰ às vezes em altas concentrações. ⁶ Assim, a 5 α-redutase do tipo 1 é importante na patogênese da acne; a do tipo 2, na calvície.⁷¹

Namazi⁶ analisou dados da literatura e verificou que há, in vitro, concentrações mais altas de 5 α-redutase nas glândulas sebáceas, bem como potencial ação inibitória dessa enzima pelos ácidos graxos poliinsaturados, principalmente o ácido γ-linoléico. Sendo esse derivado do ácido linoléico, diminuído no sebo de portadores de acne, explica-se a hiperconcentração enzimática glandular, favorecendo o aparecimento da acne.

Observa-se que as enzimas 5 α-redutase e 17 β- HSD (17 β-hidroxiesteróide diidrogenase) são mais ativas nos queratinócitos infra-infundibulares em relação aos epidérmicos, em indivíduos com e sem acne. A atividade da 17 β-HSD é maior que a da 5 α-redutase no infundíbulo. Pressupõe-se que a atividade dessas enzimas no grupo acnéico deveria ser maior, mas, pelas limitações de um estudo in vitro, no qual são abolidas as influências endógenas de fatores sobre sua atividade nos tecidos (co-enzimas, retinóides e citocinas, no caso da 17 β-HSD; testosterona/diidrotestosterona, no caso da 5 α-redutase), isso não se confirmou.⁶⁵

A participação dos andrógenos na acne, contudo, é tanto maior quanto maiores a proximidade e a inclusão de seus portadores do período puberal e idade adulta.

Percebeu-se que a atividade da glândula sebácea medida pela relação ésteres de cera/(colesterol+ésteres de colesterol) e os níveis séricos de sulfato de diidroepiandrosterona aumentam entre sete e 10 anos de idade, em ambos os sexos, graças à ativação funcional da supra-renal, havendo relação direta entre tais fenômenos (sérico e sebáceo).⁷¹

Acredita-se que a síntese de colesterol nas meninas seja estrógeno-dependente, e a dos meninos, andrógeno-dependente. Com relação à hidrólise de triglicérides a ácidos graxos livres, constata-se ser andrógeno-dependente, podendo corresponder a característica precoce de instalação de puberdade anterior ao aumento da seborréia. O decréscimo na concentração de colesterol superficial com a idade pode ser decorrente da diluição ocasionada pela produção lipídica glandular.⁷²

Os picos da secreção sebácea e do sulfato de diidroepiandrosterona sérico ocorrem em adultos jovens e, então, decrescem de forma estável, principalmente no sexo masculino. No entanto, a secreção sebácea não cessa, mostrando que esse hormônio, embora importante, não é o único responsável pela sebogênese, presumindo-se, nesse caso, papel relevante da testosterona nessa manutenção.⁷³

A acne no período pré-menstrual ocorre em 30% das mulheres. Isso decorre de aumento da secreção de sebo rica em ácidos graxos livres, diminuição dos óstios foliculares entre o 15º e o 20º dias do ciclo (possibilitando maior retenção do sebo) e aumento da progesterona nessa fase do ciclo.²

Em condições nas quais há aumento da produção de diidroepiandrosterona e diidrotestosterona em mulheres, encontra-se aumento na incidência de acne, bem como em sua gravidade, quase sempre associada à presença sérica aumentada do IGF-1; tal fato não se observa nos homens, mesmo nos que têm aumento de androstenidiona e diidroepiandrosterona.⁷²

A análise urinária de 24 horas de crianças entre cinco e 10 anos, todas com antecedentes familiares de acne, portadoras ou não da dermatose, mostrou aumento da secreção de testosterona, dos 17-cetosteróides totais e das frações androsterona e etiocolanolona, porém não da fração diidroepiandrosterona, a qual era pouco detectável e não detectável na idade de cinco a seis anos. Disso se deduz relação estatisticamente significativa entre os 17-cetosteróides totais, a androsterona e a etiocolanona com a quantidade de sebo ésteres de gordura/(colesterol total+ésteres de colesterol), enquanto só os meninos apresentaram relação significativa para testosterona e diidroepiandrosterona. ⁷⁴

Pode-se, ainda, destacar o papel da dieta, correlacionando- a à influência hormonal na etiopatogenia da acne. Estudos observaram associação positiva entre ingestão de leite e derivados e ocorrência de acne vulgar em jovens.^75,76 Isso poderia ser devido à presença de moléculas bioativas no leite (incluindo andrógenos e outros hormônios esteróides) e ao papel do leite no aumento dos níveis plasmáticos de IGF-1 (dada a presença dessa biomolécula no leite).^75-78

CONCLUSÃO

A freqüência elevada da acne na prática clínica diária do dermatologista⁷⁹ torna essa dermatose uma das mais estudadas do âmbito médico-científico internacional, com mais de 1.500 artigos científicos específicos indexados já publicados.⁸⁰

Graças ao sentimento instigante que essa dermatose gera nos cientistas, percebe-se predileção no tocante à etiopatogenia da acne. Grande avanço já foi obtido ao se estabelecerem a hiperprodução de sebo, a hiperqueratinização folicular, a colonização bacteriana do folículo e a inflamação perifolicular e dérmica adjacente como os fatores cardinais maiores para o aparecimento da acne;^11-14 falta, contudo, a elucidação total dos fatos que os desencadeiam e que os unem entre si.

Antigas suspeitas que permeiam o cenário da acne voltam a ser estudadas, fornecendo respostas científicas que levam a reavaliar conceitos abandonados; exemplos clássicos são a relação entre dieta e acne ^2,3,6-9 (a ocidentalização alimentar parece aumentar a incidência de acne em povos com dieta pobre em peixe)⁸¹ e a existência de fatores ambientais protetores da acne, observada em povos indígenas isolados.⁸² Ao lado disso, novos conceitos médicos, como o envolvimento dos TLR na infecção bacteriana da acne,^5,51,52 vêm atualizar os já existentes.

A situação atual da etiopatogenia da acne, embora pareça ainda confusa, é, na realidade, a representação de constante investimento da classe dermatológica na pesquisa dos detalhes obscuros dessa doença. Isso, em última instância, mostra o terreno científico fértil ainda por se explorar e que, além de produtos consagrados e eficazes já disponíveis para seu tratamento, gerará conceitos, novas classes medicamentosas e alternativas terapêuticas para sua abordagem, abrilhantando ainda mais a prática clínica da dermatologia.